与心血管病患者谈联合用药

　　众多的实践经验告诫人们，有许多疾病（尤其是一些慢性疾病），
采取两种或两种以上药物联合应用，其治疗效果要明显优于单用一种
药物。然而，联合用药并不是“拉郎配”，药物选择很有讲究，倘若
药物选用不当，不但难以达到预期的效果，有时还会出现许多不应有
的副作用，甚至延误病情，造成严重后果。这里就常见的心血管疾病
在治疗时该如何联合用药的相关情况作一介绍。
　　一、抗高血压药物
　　抗高血压药物按其作用原理的不同，可分为六大类，品种多达百
余种，但所有抗高血压药物在单独使用时，有效率仅为40％～60％，
故常需联合使用才能有效地控制血压。然而，联合用药的目的是最大
限度地提高药物疗效和避免副作用，必须严格遵守科学的客观规律选
择药物，而不是随意将几种药物放在一起使用。世界卫生组织就联合
使用抗高血压药物推荐了以下5种方案：（1）利尿剂＋β－受体阻滞
剂。（2）利尿剂＋血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素2受体拮
抗剂）。（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）＋β－受体阻滞剂。（4）钙
拮抗剂＋血管紧张素转换酶抑制剂。（5）α受体阻滞剂＋β－受体
阻滞剂。这些类型的药物组合和联用，既可增强疗效，又可减少药物
的副作用。相反，有些药物合用，如β受体阻滞剂与血管紧张素转换
酶抑制剂合用就不太合理，因为这两类药物合用很容易产生或增加药
物的副作用。
　　二、抗心绞痛药物
　　目前，临床上常用的抗心绞痛药物为钙离子拮抗剂、β－受体阻
滞剂和硝酸酯类药物。用于治疗心绞痛的钙离子拮抗剂，主要有双氢
吡啶类和地尔硫（草字去早加卓）类。双氢吡啶类钙离子拮抗剂与β
－受体阻滞剂联合应用可取长补短，具有较好的协同作用；地尔硫（
草字去早加卓）类与β－受体阻滞剂联合应用，则会加重心脏的房室
传导阻滞，故这两类药物一般不宜联合应用；地尔硫（草字去早加卓
）类与硝酸酯类联合应用，具有良好的协同作用；β－受体阻滞剂与
硝酸酯类联合应用，犹如与双氢吡啶类钙离子拮抗联合应用，不仅可
以取得协同作用，而且可以相互抵消不良反应。
　　三、抗心力衰竭药物
　　血管紧张素转换酶抑制剂是目前治疗心力衰竭的最理想药物，它
不仅可以改善患者血液动力学和生活质量，而且可以提高患者的运动
耐力和延长寿命；二氢吡啶类钙离子拮抗剂容易导致心力衰竭进一步
恶化，故不宜用于中重度心力衰竭的治疗；利尿剂和硝酸酯类药物均
为治疗心力衰竭的常用药物，小剂量β－受体阻滞剂对扩张型心肌病
并发的心力衰竭具有良好的效果。目前，对心力衰竭的治疗，一般以
血管紧张素转换酶抑制剂为主药，倘若疗效不理想时，可联合应用利
尿剂和（或）洋地黄类药物。
　　四、降血脂药物
　　高脂血症一般主张以饮食控制为主，药物治疗为辅。对于饮食调
理无效的患者，则需要采用药物治疗。目前，临床上应用较多的降血
脂药物有：（1）纤维酸（安妥明）类衍生物（如非诺贝特、益多酯、
苯扎贝特等）。这类药物以降低甘油三酯为主。（2）3－羟基－3－
甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（如帕伐他丁、洛伐他丁、辛伐他丁
等），这类药物以降低胆固醇为主。（3）阿西莫司类（如氧甲吡嗪、
乐脂平等），这类药物兼有降低胆固醇和甘油三酯的作用。（4）其
他类降血脂药物（如消胆胺、丙丁酚、烟酸肌醇酯、多烯康等）。降
血脂药物由于不良反应比较多，故一般以单一药物应用为妥，倘若使
用单种药物不能有效控制血脂水平者，则应采取两种或两种以上药物
联合应用。如果将纤维酸类衍生物与3－羟基－3－甲基戊二酰辅酶A
还原酶抑制剂联合应用，可获得较好的协同作用，尤其适用于胆固醇
和甘油三酯同时升高的患者；倘若将消胆胺与烟酸肌醇酯或丙丁酚联
合应用，可加强降低胆固醇的作用。
　　五、抗心律失常药物
　　抗心律失常药物尽管品种较多，但由于这类药物的不良反应甚多，
且本身有致心律失常的作用，故临床上应用这类药物时均较谨慎。此
外，这类药物的临床疗效大多与血药浓度相关，血药浓度低则无效，
血药浓度高则容易引起中毒反应，所以最好能在血药浓度监测下使用，
否则便具有一定的危险性。临床上应用较广的抗心律失常药物有：膜
稳定剂、钙通道阻滞剂（主要为维拉帕米类）、动作电位延长药，以
及心律平、慢心律、莫雷西嗪等。心律平被认为是目前最为理想的、
广谱而安全的抗心律失常药；慢心律亦多为临床上的常用药物，主要
应用于室性心律失常，但长期使用，或对于慢性室性心律失常者的效
果较差。
　　倘若将慢心律与膜稳定剂联合应用，常可获得协同作用，如与奎
尼丁合用，可去除奎尼丁的不良反应；动作电位延长药与心律平合用，
具有互补的协同作用，对难治性心律失常具有良好的效果，但用药时
应严密观察患者的心率、心律和血压等变化。

陈志春 2005.09.28