ACCP发布心脏手术后房颤预防和管理指南
 心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)是心脏手术后最常见的心律失常。
术后AF患者通常耐受良好,但它可能会导致血液动力学不稳定,并引发患者的不适。更重要的是,与保持窦性心律的患者相比,出现术后AF的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间,增加住院费用。在心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因。明确哪些患者处于发生术后AF的高危状态,有助于针对这些最有可能从预防性治疗中获益的患者制定预防方案。术后AF的发病危险包括:高龄、高血压、风湿性心脏病、术后缺血时间过长、左心室肥厚、术前使用地高辛、周围血管病和阻塞性肺病。还有证据表明,遗传倾向也是危险因素之一。
2001年由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)等机构联合发布的AF患者管理指南在术后AF方面的关注很有限,在8月份美国胸科医师学会(ACCP)在Chest(2005,128∶9S-16S)上发布的这份循证临床实践指南提供了最新的有关心脏手术后AF管理的文献概述,并根据已发表的科学数据提供了预防和管理术后AF的建议。指南所关注的问题主要包括以下几个方面:①控制心脏手术后AF和AFL患者的心室反应率;②预防AF和AFL时血栓形成,包括适当使用抗凝药物;③用药物治疗将AF或AFL转复为窦性心律,并维持术后的窦性心律;④用药物或手术的方法预防术后AF和AFL。
指南的撰写者共查阅了约1000篇文献,其中128篇符合入选标准,按证据的质量将纳入的文献分为:
● 好:证据来源于好的随机对照试验(RCT)或荟萃分析;
● 满意:证据来源于其他类型的试验或RCT;
● 低:证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究;
● 专家观点:没有符合入选标准的研究,因此证据来源于经过精心选择的专家小组的共识。
根据证据的质量和患者的净获益确定建议强度的分级:
● A级:强烈推荐
● B级:中等程度推荐
● C级:弱推荐
● D级:不推荐
● I级: 不可能推荐或不确定
● E/C级:根据专家观点弱推荐
并根据临床评估和患者所处的危险层面将患者的净获益作如下分类:①丰厚;②中等;③小/弱;④无;⑤矛盾;⑥负面影响
以下对指南的内容作简要介绍:
一、控制在心脏手术后发生AF患者的心室反应率
目前缺乏有关在心脏手术后用药物控制心室反应对AF和AFL影响的随机对照研究。由于术后处于高肾上腺素状态,对发生AF或AFL患者无须紧急电复率且没有抗凝治疗禁忌证,建议将β受体阻滞剂作为控制其心室率的一线用药,将钙通道阻滞剂作为二线用药。尽管地高辛曾被广泛用于治疗术后AF和AFL,但由于术后患者肾上腺素张力增高,因此它在此时的疗效微乎其微。有限证据表明,地高辛在控制术后AF患者心室率时的疗效不及地尔硫或胺碘酮。不推荐使用可能导致心律失常的药物,如多非利特(dofetilide),或冠状动脉疾病患者禁用的药物,如氟卡胺和普罗帕酮。
二、抗凝治疗预防血栓
在非手术患者中,AF使患者易发生心房血栓和脑卒中。在心脏手术,特别是在进行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时,医师必须权衡对心脏手术后AF患者抗凝治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。医师还必须在通常为一过性自限性的术后新发AF的持续时间,与抗凝治疗开始后发生术后出血的可能性之间加以权衡。由于缺乏相关的随机对照临床研究,这部分建议是在考虑患者术后潜在出血危险的情况下,根据已确定的非手术状态下抗凝治疗方案做出的(表1)。
尽管肝素会使出血危险增高,不推荐将其用作术后AF抗凝常规治疗,但对于有脑卒中或一过性缺血发作病史的高危患者仍应考虑使用肝素。冠脉搭桥术后用华法林维持移植血管通畅状态的研究表明,华法林与阿司匹林和安慰剂相比,仅在极小程度上增加出血危险,但会显著增加发生心包积液和心包填塞的危险。但对血小板计数低或胸导管引流时间延长这样有特殊出血危险的患者而言,接受抗凝治疗的危险超过其可能从中获得的利益。
三、心房起搏预防术后AF
出现心房传导延迟和例如房性早搏(APB)这样的触发事件,可能预示患者会出现新发术后AF。在信号平均心电图(ECG)(一种检测心房传导延迟的方法)中,P波持续时间延长是预测冠脉搭桥术后AF的指征。APB往往出现在术后AF开始前的几分钟或几小时之内。这些结果均表明用心房起搏的方法缩短心房传导时间和抑制APB可减少心脏术后AF的发生。用预防性心房起搏避免发生心脏手术后AF的效果尚在研究当中。指南撰写者检索PubMed和Cochrane数据库,并查阅医学期刊后检索到相关试验的文献后发现,预防性右心房起搏(RAP)和左心房起搏(LAP)的相关研究结论不确定,在5项采用预防性双心房起搏(BAP)的研究中,有4项的结果显示BAP可显著降低术后AF发生率,有1项显示AF发生率的降低不显著。作者对相关文献进行回顾性分析,并对研究质量进行分级后得出结论:用预防性心房起搏避免术后AF是安全的。指南不推荐用单纯RAP或LAP减少术后AF的发生,而建议使用BAP,特别是用其预防高危患者出现术后AF。
四、药物预防术后AF
新发AF、AFL和其他一些房性心动过速在心脏手术后的发生率为15%~50%。尽管手术、麻醉的方法和术后护理均已有所改进,但新发术后AF的发生率并没有下降。尽管术后AF与死亡率的增加无关,但不规则快速心室率和缺乏规律的心房活动会导致低血压和充血性心力衰竭,从而使患者出现乏力和心悸的症状。
除安置起搏器外,还可用药物预防术后AF。指南撰写者在Medline、Cochrane对照研究登记库和已发表报告的著录库中共检索到91项相关研究的数据。参照这些数据,主要针对Vaughan
Williams
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类药物,以及地高辛、胰岛素、烯丙尼定和地塞米松等药物进行分析并提出建议。对这些数据的分析表明,这些药物在预防术后AF或AFL方面的疗效不均一,建议给明确需要预防性药物治疗的患者使用β受体阻滞剂(Ⅱ类)。可以考虑使用索他洛尔,但这种药毒副作用较大,不能用作最佳预防策略。可以给有β受体阻滞剂禁忌证的患者用胺碘酮进行预防性治疗。现有的证据不支持常规使用镁剂、地高辛和钙通道阻滞剂预防术后AF(表2)。
五、药物复率
能指导治疗的控制术后AF患者心律方面的资料有限,因此抗心律失常药物的选择要针对患者的特征进行。对左心室功能被抑制、但无须紧急电复率的AF和AFL患者,维持窦性心律非常重要,建议使用胺碘酮转复术后AF患者的心律。因为有证据表明胺碘酮有效,且不良反应相对较小,因此推荐这种治疗。对没有心衰的患者建议在术后使用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特,还可选用IA类抗心律失常药。目前没有确定的数据能指导术后AF患者用抗心律失常药物治疗的持续时间,指南推荐的抗心律失常药物用药时间为术后4~6周。暂时不建议使用氟卡胺、地高辛或钙通道阻滞剂进行复率治疗。索他洛尔和IA类抗心律失常药可用于无心衰的冠脉病患者。(表3)
六、术中干预
心脏手术中采取一些干预措施也可降低术后房性心律失常的发生率,相关因素包括:术中全身体温、手术的术式、所用心肌保护的类型、采用后侧心包切开术、采用胸段硬膜外麻醉(TEA)、使用葡萄糖-胰岛素-钾合剂(GIK)溶液和在进行心肺分流术(CPB)时使用肝素涂层管道。根据上述报告结果所作的系统评价和数据质量分析,指南建议:(1)在术中使患者体温保持轻度而非中度的低温可有效降低术后AF的发生率;(2)后侧心包切开术可能是一种有效的降低术后AF发生率的辅助措施;(3)在CPB时使用肝素涂层管道可减少术后AF的发生。由于有些数据自相矛盾或不够充分,指南无法确定下列因素对AF发生率的影响:(1)在心脏跳动(beating-heart)下实施手术;(2)使用心肌保护策略;(3)使用TEA;(4)在围手术期使用GIK溶液。
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