对我国支气管哮喘防治指南的评价

     支气管哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一,估计我国目前至少约有2000万哮喘患者。1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织共同发起、组织了17个国家的30多名哮喘专家,制定了全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma, GINA),并于1995年发表。1998年和2002年专家们两次对GINA进行了修订。在我国,1997年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组根据GINA制定了我国的《支气管哮喘防治指南》,2002年11月又对该指南作了修订,并于2003年发表。

    哮喘的定义与认识

     指南对哮喘的定义为:哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

     对该定义的认识是一个发展的过程。20世纪70年代以前,人们认为哮喘是一种气道过敏性疾病,即有特应性体质的患者在吸入变应原后,主要有肥大细胞参与并在IgE抗体介导下释放组胺等介质,从而引起支气管平滑肌收缩,产生哮喘症状。因此,治疗哮喘的策略主要以支气管扩张、解除支气管平滑肌痉挛为主。80年代以后,人们逐渐认识到哮喘的本质是气道慢性炎症和气道高反应性。吸入变应原或存在其他激发因素可导致哮喘发作或加重。治疗策略是在解除支气管痉挛的基础上,强调使用抗炎药物治疗。

     近年来,人们对哮喘的认识又有所提高,认为哮喘是由包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,在此基础上又伴随气道高反应性和气道重构,后者即气道结构发生改变,表现为支气管平滑肌细胞增生、基底膜增厚、细胞外基质增加、纤维化和血管增生等。气道重构后导致气道阻塞的可逆性降低。目前的治疗策略强调对哮喘应尽早进行抗炎治疗,对中、重度哮喘应给予长期规律的抗炎与长效支气管扩张药物的联合治疗。将解除支气管平滑肌痉挛、减轻气道炎症和减少气道重构作为主要治疗原则。

    对哮喘病情的评估

     我国哮喘指南将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。尽管GINA中未涉及哮喘缓解期的概念,但我国学者认为哮喘确实有这一时相,只是长短不一。此外,确定“缓解期”这一概念对患者树立战胜疾病的信心有益。我国指南对“缓解期”的定义为:经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。国内许多专家认为该定义似乎缺乏足够的理论和循证医学证据。笔者认为以“控制期”替代“缓解期”更为恰当,界定哮喘控制的具体标准,在临床上更易推广应用。

     指南仅对哮喘急性发作和慢性持续的临床表现作了较详细的阐述,但未提及哮喘加重(或恶化)。临床医生在实际工作中对哮喘发作和哮喘加重的概念仍然较为模糊。哮喘加重的定义为气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状的组合呈进行性加重(恶化)。哮喘加重的程度可从缓慢进展到迅速危及生命的发作不等。在哮喘加重的定义中包含了哮喘急性发作。轻度哮喘加重的界定:①与基础值相比FEV1下降≥20%;②在随访的7天内,与基线相比PEF下降≥20%的天数>2天,或每天使用β2受体激动剂的天数>2天,或在临床上有哮喘发作的症状。严重哮喘加重的界定:当出现与基线相比PEF下降≥30%的天数>2天,或因哮喘发作需要口服激素治疗>3天,或因哮喘发作需住院/急诊治疗。

     哮喘病情的严重程度可分为三部分:①治疗前病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级。每级都有相应的临床和肺功能量化指标,比较容易掌握,根据分级制定治疗方案,有利于控制哮喘。②治疗期间病情严重程度的分级。当患者接受规范化治疗后,应根据其临床表现和目前所用的治疗方案判断哮喘病情的严重程度。对于这一分级的目的是避免低估哮喘病情。但此分级也存在不足之处,即仅强调了升级治疗,而无降级治疗,可能导致治疗哮喘的药物过量。③急性发作期的病情严重度分为轻、中、重和危重4级。

    哮喘控制的界定与临床评价

     指南中提出哮喘控制的标准为:①最少(最好无)慢性症状、包括夜间症状;②哮喘发作次数减至最少;③无需因哮喘而急诊就医;④最少(最好无)按需使用β2受体激动剂;⑤无活动(包括运动)限制;⑥PEF昼夜变异率<20%;⑦PEF正常或接近正常;⑧最少或无药物不良反应。此标准作为哮喘治疗目标十分理想,但缺少时间概念和具体的量化指标,在临床实践中较难掌握。虽然至今尚无一项公认的哮喘控制临床评价指标,但专家们一致认为应该用多项临床指标来判断哮喘控制,否则缺乏全面性。根据患者哮喘控制状况,适当调整哮喘治疗方案和药物剂量,即维持、升级或降级治疗。

     Woolcock于2000年欧洲呼吸年会上提出了达到哮喘控制所需的时间,认为日间、夜间症状在治疗数天后缓解,数周后FEV1改善,数月后PEF改善并且不需使用短效β2受体激动剂,而要消除气道高反应性需数年。

     Bateman在一项“获得理想的哮喘控制(GOAL)”全球多中心临床研究中,设计了哮喘“完全控制”和“良好控制”两项标准。该研究目的是评价GINA定义的哮喘控制目标是否能达到。完全控制定义为:每周(连续8周中至少7周)达到以下指标:无日间哮喘症状;无需使用β2受体激动剂;每日晨间PEF≥80%预计值;无夜间觉醒;无急性加重;无急诊就医和无相关的哮喘治疗药物不良反应。良好控制的定义为:前8周中至少7周,每周至少有以下两项或两项以上指标:症状积分>1分的日间症状≤2天;使用β2受体激动剂≤2天或4次;每日晨间PEF≥80%预计值;以及没有以下任何一项:夜间觉醒、急性加重、急性就医、哮喘治疗药物的相关不良反应。GOAL研究结果表明,使用沙美特罗与氟替卡松联合吸入治疗数周至数月后,大多数哮喘患者可获得完全控制或良好控制。

     Aalbers等在另一项全球多中心临床研究(SUND)中提出了“良好控制周”的界定标准:无夜间哮喘症状;无哮喘加重;没有因出现不良事件而改变哮喘治疗方案;加上至少以下2项:哮喘症状≤2天;使用β2受体激动剂 ≤2天(最多4次/周);每日晨间PEF≥80%预计值。该项研究是在应用福莫特罗与布地奈德联合吸入治疗基础上,根据哮喘控制情况进行药物剂量调整。

     除上述临床评价指标外,近年来一些研究者还使用调查问卷方法来评价哮喘控制。如Nathan设计的哮喘控制测试(ACT),包括5个问题:过去4周内,在工作、学习中或在家里,哮喘妨碍您日常活动的时间?您有多少次呼吸困难?因为哮喘症状您有过多少次夜间觉醒或比平时早醒?您使用β2激动剂的次数?以及您如何评价哮喘的控制情况?以上每个问题按程度以1~5分来评分,最后将每个问题的分数相加,若得满分25分则为完全控制,20~24分为良好控制,低于20分为未控制。

     Juniper设计的哮喘控制问卷(ACQ)包括7个问题:最近1周内有多少次因哮喘而在夜间醒来?早晨醒来时哮喘症状如何?是否因哮喘而活动受限?是否因哮喘而感到呼吸困难?有多少次出现喘息?每天使用短效支气管扩张剂多少喷?以及肺功能FEV1占预计值百分比是多少?每个问题按严重程度采用0~6分评分,最后得出总分予以判断。

     以上这些哮喘控制评估方法都有较好的可操作性和临床应用价值,但其是否适用于中国哮喘患者,还需进一步的临床实践经验。Juniper在经典的32问哮喘生命质量调查问卷(AQLQ)基础上,修改为15问的简易哮喘生命质量调查问卷(mini-AQLQ),并设计了在哮喘急性发作时评价生命质量的调查问卷(Acute AQLQ)。这些调查问卷对哮喘病情及疗效评估亦起了很好的作用,可供临床参考。

     为了更好地推行哮喘规范化治疗方案,在修订哮喘指南时,建议我国也设计一种适合我国国情,有效、实用,并易于临床医生和哮喘患者掌握的哮喘控制临床评价指标。推荐以下一种简易的评价哮喘控制的方法:

     (1)每周使用β2受体激动剂是否≥4次(除外运动前每日1次用药)?

    是□ 否□

     (2)每周因哮喘出现咳嗽、喘息或胸闷是否≥4天? 是□ 否□

     (3)每周因哮喘出现夜间咳嗽、喘息或胸闷是否≥1次?是□ 否□

     (4)过去3个月是否因哮喘而停止运动?是□ 否□

     (5)过去3个月中是否因哮喘而误工或缺课?是□ 否□

     若上述问题任何一项回答为“是”,则表明患者的哮喘未得到控制。

    哮喘的治疗

     指南重点介绍了哮喘患者的长期治疗和急性发作治疗方案。慢性持续期哮喘患者应使用以病情严重程度为基础,以每天吸入糖皮质激素为主的疗法;对中、重度患者建议采用激素加长效β2受体激动剂联合治疗,以后根据病情控制情况增减(升级或降级)治疗。通常哮喘控制至少维持3个月才可试用降级治疗,最终达到使用最少的药物持续控制症状的目的。

     哮喘急性发作的程度轻重不一,临床上应对患者病情迅速做出正确的评估,并给予及时有效的治疗。指南制定了哮喘急性发作的治疗流程图,简明清晰,对于临床医生判断病情、选用治疗药物和方法,以及评估疗效等具有指导意义。在哮喘急性发作的初始治疗中强调反复用雾化吸入短效β2受体激动剂,应予以推广应用。全身糖皮质激素也是治疗哮喘急性发作的药物之一,指南推荐短期内使用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。而我国许多医院在治疗哮喘急性发作时采用地塞米松加氨茶碱治疗,这一传统的方法起效慢、不良反应大,应予以摒弃。

    哮喘的教育和管理

     对于哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。指南推荐的哮喘管理包括:①教育患者,并使患者在治疗中与医生建立伙伴关系;②根据临床症状和尽可能通过肺功能测定,来评估和监测哮喘病情的严重度;③避免暴露于危险因素;④建立个体化的长期治疗方案;⑤制定个体化的哮喘加重治疗计划;⑥进行定期的随访监护。指南还制定了长期的管理目标。

     总之,我国的支气管哮喘防治指南对于哮喘的规范化诊治起到了十分重要的作用,具有很好的临床指导意义。近两年来哮喘的研究又有了进展,一些新的药物、新的疗法通过全球多中心临床研究得到了肯定,这些循证医学证据将为今后哮喘防治指南的修订带来新的内容。

上海交通大学附属第一人民医院     周新