什么是哮喘的良好控制?

     美国缅因州阿果斯塔乔治亚医院Dolen认为,由于一些患者或医师对哮喘控制程度的主观感知与客观检测结果不符,因此有必要制定哮喘控制良好的客观标准。

     全球哮喘防治指南(GINA)的控制哮喘的标准是:①最少(最好无)慢性症状,包括夜间症状;②最少(不常)急性发作;③无急诊就医;④最少(最好无)按需使用β₂受体激动剂;⑤活动不受限,包括体育锻炼;⑥呼气峰流速(PEF)昼夜变异率小于20%;⑦PEF(接近)正常;⑻最少(或无)药物不良反应。

     良好控制哮喘分三级目标:

     第一级目标(最基本目标):①无需急诊就医和住院;②无或最低限度的哮喘急性发作;③无或最低限度的哮喘症状。

     第二级目标(重要目标):①治疗能使哮喘患者和家属满意;②患者拥有良好的生活质量;③患者能正常活动,包括运动和其他体力活动;④肺功能监测指标正常或接近正常;⑤药物不良反应最少。

     第三级目标,即减少或消除气道炎症。这一点可能很重要,但将其作为哮喘良好控制的指标值得我们商榷。目前仍应在临床实践中,从患者和医生的角度来描述“哮喘良好控制”的概念。

     哮喘患者分为三种类型:一种是能够准确感知病情控制水平;第二种是虽能准确感知病情控制水平但并不在意;第三种是虽然病情未得到良好控制,但又不能准确感知病情的严重程度而及时就医,仅在病情很严重时才开始寻求帮助。该种类型大约占所有患者的1/5。

     研究者通过三项试验,分别对患者和医生感知病情的能力进行分析。其中一项试验由Rubinfeld等完成,他们选择82例哮喘患者,安静状态下其中7%的患者即使第1秒用力呼气容积(FEV1)低于预计值50%,也仍无症状;全部患者乙酰甲胆碱激发试验结果呈阳性时,有5%的患者没有症状。另一项试验对35例哮喘患者进行PEF测定,并让其猜测测定值,有37%的患者猜测值高于测定值20%。第三项试验测定了17例哮喘患者的PEF,并由有经验的内科医师猜测这些患者的PEF,其中56%的医生猜测值高于测定值20%。由此可见,患者和医师中均存在一定数量的“感知缺乏”者。这些研究提示,对于哮喘的良好控制应有客观的评估标准。

     同样是慢性疾病,为了便于判断病情控制水平,高血压病可以通过血压计监测血压,糖尿病可以通过血糖仪监测血糖,对哮喘的客观评估方法又是什么呢?Dolen介绍了以下几种方法供大家参考:

     ⑴峰流速仪监测PEF:便于家用,但需患者配合。目前逐渐开始应用的电子监测设备使用方便,不仅能监测 PEF 、FEV₁等多个指标,还具有一定的记忆功能。

     ⑵肺活量测定:他们给每一例(次)就诊的患者均行此项检查。

     ⑶脉冲振荡仪:对不能进行肺活量测定的患者,包括对2~5岁的儿童进行此项检查。

     ⑷支气管激发试验:作为常规检查并不实用。

     ⑸痰嗜酸性粒细胞检测:尽管痰中嗜酸性粒细胞增多的程度与哮喘严重度呈正相关,并且呼吸困难与其数量亦相关,但由于检测费时,且与其他客观指标比较的临床试验有限,故不实用。

     ⑹呼出气体中一氧化氮含量及其他呼出气冷凝液检测:由于价格昂贵、经验不足,现仅作为研究方法。

     ⑺血液化验:如嗜酸性粒细胞氧离子蛋白检测。做此项检测时需控制多项试验条件,现仅作为初级研究工具,不适合临床应用。

     客观评价与主观评价在评价哮喘良好控制上均起重要作用,今后应尽可能找到主、客观评价病情控制水平的平衡点。哮喘的控制均应着眼于患者是否拥有了良好的生活质量,并且要坚信哮喘的最终控制目标是治愈哮喘。