欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗指南

    欧洲泌尿学会(EAU)的首个前列腺癌诊疗指南于2001年发表。在过去的几年里,每当出现影响前列腺癌(CaP)临床治疗的重要变革时,EAU都会对指南进行更新。2005年8月,EAU再次更新了前列腺癌诊疗指南。从www.uroweb.org网站可以获得新指南的完整版本。

     工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(EBM)原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。

     下面就指南中的前列腺癌的患病危险因素、筛查、诊断分期方法和治疗原则部分分别进行介绍。

    一、前列腺癌危险因素

     这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。关键问题在于,是否有值得推荐的证据表明,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。现有一些这方面的证据,在前列腺癌患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平3~4级)。

    二、前列腺癌的筛查

     普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查。通常仅在筛查者进行试验或研究时,才会开展筛查工作。但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。

     有2项正在进行的大型随机研究可评估CaP筛查的效果,即在美国进行的PLCO(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的ERSPC(欧洲前列腺癌随机筛查)研究。2008年将对这2项研究的主要终点——CaP致死率差异——进行首次分析(证据水平:1级)。

     因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的CaP早期大规模筛查。将前列腺特异性抗原(PSA)和肛门指诊(DRE)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。

    三、前列腺癌的诊断和分期

     通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。要避免采用对治疗决策无作用的操作。下面列出了对CaP诊断和分期的7条指导:

     1. DRE结果异常或血清PSA检测值升高可作为CaP的指征。正常PSA水平的精确临界值尚未确定,但通常用PSA水平2.5~3 ng/ml作为青年男性正常值标准。(C级推荐)

     2. CaP的确诊依靠组织病理学(或细胞学)诊断(B级推荐)。根据管理患者的需要做活检和进一步的分期。

     3. 对多数可疑前列腺癌患者,推荐使用经直肠超声引导下系统组织活检确诊。推荐穿刺活检在前列腺各方向取样至少6~10个点,对较大的前列腺要在更多点取样。(B级推荐)

     ● 由于移行区活检检出率较低,不推荐在第一次活检时对此部位取样。 (C级推荐)

     ● 对持续存在CaP指征(DRE异常,PSA升高,或第一次组织活检病理所见提示恶性疾病)的患者要再次进行活检。(B级推荐)

     ● 总而言之不推荐进行更多活检(三次或更多次);是否进行只能由患者决定 。(C级推荐)

     4. 给患者经直肠在前列腺周围注射局部麻醉药物,可使接受前列腺活检的患者得到有效的麻醉。 (A级推荐)

     5. 根据DRE结果和可能有的MRI的检查结果,判断前列腺癌的局部分期 (T期)。前列腺活检阳性结果的数量和部位、取样点受累的百分比、肿瘤的分级和血清 PSA水平可为诊断提供更多信息。(C级推荐)

     6. 仅当计划进行治愈性治疗时,淋巴结状态才较重要(N期)。T2期或者更低分期者(PSA<20 ng/ml,以及Gleason评分<6分),淋巴结转移的可能性低于10%,可省去淋巴结评估。

     只有淋巴结清扫术才能确定精确的淋巴结分期。(B级推荐)

     7. 对骨转移(M期)最好的评价方法是骨扫描。在血清PSA水平低于20 ng/ml,肿瘤分化良好或者中度分化的无症状患者可不进行此项评价。(B级推荐)

    四、前列腺癌的治疗

     通常不可能将一种治疗方案描述得比另一种治疗方案更好,因为在这个领域缺乏随机对照研究。但基于可利用的文献资料,仍可做出一些推荐方案。对前列腺癌患者初步治疗选择的总体方案列于表1中,表中概述了根据诊断分期详细分类的治疗方案。(元茵)

    

    表1 前列腺癌初步治疗指导