痛风需要重新审视
北京协和医院风湿免疫科 张卓莉
2005年的EULAR
大会展示了很多风湿性疾病的临床和研究成果,在此,笔者将大会关于痛风的专题做一个汇总,供同行分享。
痛风的流行病学特征
在悄然发生变化
近几十年来,饮食结构的改变(如摄入热量、高嘌呤食品增加)、饮酒量 (尤其是啤酒类)
增加以及活动量减少导致肥胖和代谢综合征病人增加,使得伴随的高尿酸血症和原发性痛风的发病率增加。此外,在老年人中经常发生的骨关节炎,以及很多老年人经常服用利尿剂均是导致继发性痛风的独立危险因素;老年人出现的慢性肾功能损害也会导致继发性痛风的发病率增加,尤其在老年女性中多见。
关节滑液分析应成为
诊断和监测痛风的常规方法
评价病人的临床特点并结合高尿酸血症的存在是诊断痛风的传统方法。但这两种方法均不能作为痛风的确诊方法,遇到临床症状不典型的病人,医生常常想不到痛风,从而导致漏诊。在此次EULAR会议上,西班牙Alicante大学医院的学者再次强调,无论在痛风的急性发作期还是无症状期,在滑液中发现晶体都是其诊断的一种准确方法。
研究显示,如果高尿酸血症持续存在,沉积于关节内的晶体就不会溶解。病人的血尿酸水平随着治疗逐渐下降,关节内的晶体仍需要一段时间才能溶解。一般而言,关节腔内晶体的溶解时间取决于疾病持续的时间和关节内的晶体沉积量,通常需要9个月至2年以上时间方可完全溶解。而晶体一旦消失,疾病则趋向缓解。
一旦血尿酸再次升高,晶体可能再次形成,因此控制饮食和药物治疗是控制痛风复发的有效手段。
关节腔穿刺检查是准确诊断痛风或判断晶体是否完全消失的简单可行方法。在本次会议上,专家们就滑液分析过程的基础和操作技巧进行了讨论。Pascual等的研究显示,如果关节滑液检查者经过正规培训,同时关节穿刺操作过程一致,关节穿刺对诊断痛风的敏感性为93%~96%,特异性为87%~97%,差异取决于晶体的特殊类型。
痛风的突出临床表现是关节肿胀和疼痛,近年来的一些研究表明,受累关节的表现也发生了一些变化。这些改变部分是由于近年来医疗手段的变化,如器官移植的大规模开展,对肾脏疾病长期治疗水平的提高,以及使血尿酸增高的药物,如环孢素的使用等均使痛风病例变得更加复杂。但是明确诊断痛风非常重要,不仅仅是由于痛风本身对关节的影响,同时高尿酸血症和痛风经常与代谢综合征密切关联,因此利用可靠的手段诊断痛风有助于早期发现代谢综合征病人并及早预防。
无症状性高尿酸血症
应该治疗
痛风的预防重于治疗。治疗无痛风发作史病人的高尿酸血症是一级预防,但是由于费用和疗效的原因,始终未被推崇。治疗间歇性痛风发作病人的无症状性高尿酸血症,作为复发性痛风性关节炎的二级预防措施,曾成为上个世纪慢性风湿病治疗和预防的典范。但是,由于缺少长期前瞻性的随机对照研究,只依赖临床观察性研究和专家意见,能够充分证实其安全性和合理费用疗效比的数据很有限。
目前,很多实验室研究结果已经对既往流行病学研究得出的高尿酸血症不增加高血压或者心血管疾病的危险这一结论提出了重新再评价的要求。最新的一项观察性研究也提示,高尿酸血症是发生高血压、心梗、IgA肾病演变、心衰和卒中的独立预测因素。本次大会上,日本Chen等也首次报告,痛风与心梗的发生有关。他们通过对22572
例痛风病人的研究发现,心梗不仅与高尿酸血症有关,也与痛风性关节炎的严重程度有关。
因此,临床医师应该意识到高尿酸血症是一些类型肾病、心血管、脑血管疾病不良预后的可能标志,更重要的是作为识别代谢综合征的早期标志。
目前对于痛风的治疗
常不恰当
痛风是一种可以控制的疾病,有效的治疗可以减轻痛风给社会带来的沉重负担。在此次会议上,美国Mikuls等的调查结果显示,1/3痛风病人的用药存在错误,主要发生在别嘌呤醇和秋水仙碱两种药物上,因此导致很多病人的急性痛风发作持续,疾病进展。
Perez-Ruiz等通过对484例痛风病人的研究发现,应该根据肌酐清除率或肾小球滤过率调整服用别嘌呤醇的剂量。血浆肌酐水平不是检查肾功能损害的敏感指标,仅根据血肌酐水平调整别嘌呤醇的剂量有可能将病人置于药物过量的危险。>600
mg/日的别嘌呤醇剂量可能会增加严重不良反应。
2004年,荷兰全科医师指南提出,别嘌呤醇应作为各种类型痛风治疗的一线药物,推荐其作为苯溴马隆的替代治疗药物。但是最新的多项研究显示,在低排泄和正常排泄的痛风病人中,别嘌呤醇降低尿酸的效果(即使合并使用丙璜舒)不如苯溴马隆。有报道称,苯溴马隆有导致爆发性肝炎的潜在危险,但其危险的可能性为十万分之一。
Febuxostat是一种新的黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂,一项为期2年的研究显示,Febuxostat对绝大多数患有痛风和高尿酸血症的病人有效,能够使血尿酸水平下降并稳定在6.0
mg/dl以下,减少急性痛风发作。采用每日40 mg、80 mg或120 mg长期治疗时,安全性和耐受性均较好。
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