系统性红斑狼疮的治疗进展

南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科     孙凌云

     本届EULAR大会对系统性红斑狼疮(SLE)的早期诊断、治疗与预后进行了广泛的讨论,尤其在SLE的治疗上有较多新进展。

     希腊Boumpas对SLE提出了早期诊断,快速缓解,维持缓解,避免肾脏损害,减少药物毒性的治疗原则。早期诱导缓解及维持治疗对改善SLE患者的生存期及生活质量意义重大。以糖皮质激素(P)为主联合不同剂量静脉环磷酰胺(IVCTX)[美国NIH 剂量IVCTX(0.75~1)g/m²,每月1次共6次,欧洲推荐剂量0.5 g/m²,2周1次共6次]、霉酚酸酯(MMF)诱导治疗狼疮性肾炎,疗效相似, 但NIH大剂量CTX组感染发生率是小剂量组的两倍以上,维持治疗可用较小剂量P联合IVCTX、硫唑嘌呤(Aza)或MMF三者之一。

     英国Gordon报告,MMF联合P诱导和维持缓解治疗SLE较Aza联合P更有效和安全;对狼疮增殖性肾炎和膜性肾病,MMF和IVCTX联合P诱导缓解治疗的疗效相似,而MMF维持治疗较IVCTX安全,但MMF对孕妇有致畸作用。

     意大利Frassi用MMF(0.5~2 g/d)治疗25例各种治疗无效或不能耐受的SLE患者(疗程3~42个月),显示25%的患者症状明显改善,28%无效,20%因不良反应停药,未发现狼疮病情加重者,治疗后P减量,血清补体C₃、C₄水平上升,狼疮活动指数(SLEDAI)降低。

     香港Tam报告,对CTX无效的15例SLE患者用来氟米特治疗,11例完成52周治疗,24小时尿蛋白从(3.4±1.2)g/d下降至(1.8±1.4)g/d,SLEDAI从(11.5±4.8)下降至(5.7±4.7),血浆白蛋白和补体水平上升,药物的副作用与治疗RA相似。

     巴西Bezerra报告了氯喹(CQ,0.25 g/d)和氨苯吩嗪(CFZ,100 mg/d)治疗33例SLE皮肤损害患者的双盲随机对照研究结果。治疗6个月后,CQ组14例(82.35%)和CFZ组12例(75%)皮肤损害完全消退或改善>50%以上。他们提议,CFZ可用于抗疟药不能耐受的狼疮皮损患者。

     美国加利福尼亚Neuwelt报告,22例中枢狼疮患者被随机分入利妥昔单抗(RTX)、RTX+IVCTX和RTX+IVCTX+P治疗组,治疗64周的结果显示,RTX组72%改善,9%稳定,19%进展,不良反应少,患者智商和生活质量提高,停药后80%的患者狼疮复发与B细胞(CD19)数目增加有关。

     Beer等报告了200例德国SLE患者心脑血管并发症的危险因素。33例合并继发性抗磷脂抗体综合征(APS)者心梗发生率与正常组相比虽不升高,但卒中发生率和颈动脉粥样硬化斑块形成率显著高于SLE非APS组,抗凝治疗有助于预防心脑血管病变发生。

     奥地利Aringer用英夫利昔单抗300 mg联合Aza或甲氨蝶呤(MTX)和小剂量P诱导缓解治疗,发现在第10周时,患者24小时尿蛋白从(4.1±2.4)g/d快速降至(0.9±0.4)g/d,1年后仍为(0.7±0.3)g/d。1例在52周时上升至1.1 g/d,82周时上升至6.5 g/d。不能耐受第二次英夫利昔单抗治疗,改用MMF治疗,疗效不佳。英夫利昔单抗治疗过程中抗ds-DNA抗体水平短暂升高。

     尽管血浆置换(PE)治疗SLE的益处不大,但德国Rech等认为PE能降低血清抗体滴度和狼疮活动积分,提高血清补体水平,IVCTX的累积用量在PE组(20 g)显著低于非PE组(65 g)。他们认为,PE对重症SLE诱导缓解治疗,有助于减少烷化剂用量,减少感染及抗肿瘤发生。应该强调PE只能作为SLE诱导缓解的辅助治疗,如PE后免疫抑制不足,狼疮病情反跳更严重。

     欧洲自身免疫病造血干细胞移植(HSCT)学会主席,意大利Saccardi教授报告,在EULAR/EMBT登记资料库中,68例SLE患者行HSCT,2/3患者移植后随访1年显示病情缓解,部分患者长期缓解;移植1年后,1/3左右患者复发,但复发病情较移植前轻且对原先无效的药物治疗有效,移植相关死亡率低于10%。

     总之,SLE治疗应以糖皮质激素联合免疫抑制剂尽早诱导缓解,长期维持缓解,减少药物不良反应为目标,最终延长患者的无病生存期,改善患者的生活质量。