美国内科医师学会发布减肥治疗指南

    内容提要:减肥药可使体重适度降低,但副作用可以很明显。减肥药的长期疗效和安全性资料缺乏。在现有减肥药中疗效比较肯定的有:西布曲明、奥利司他、芬特明、安非拉酮、氟西汀和安非他酮。

     减肥手术可使体重长期减少,还可降低某些肥胖相关疾病的发病危险,但减肥手术并发症的死亡率为1.9/100例病人。如果由没有经验的医师进行手术,那么术后早期死亡率可高达5%。

     几乎2/3的美国成年人超重或肥胖[定义分别为体质指数(BMI)>25 kg/m2和>30 kg/m2]。每年死于肥胖相关疾病的美国人高达30万,肥胖和活动迟钝造成的直接经济损失约占美国医疗保健开支的9.4%。随着肥胖症发病率的升高,治疗肥胖症的方法相应增多,应用也日益普遍。例如美国加利福尼亚州的减肥手术几乎增加了6倍,1996年做了1134例,2000年增至6304例。

     研究表明,体重减少5%~10%可显著降低肥胖相关疾病的发病危险;但对医师和病人来说,减轻体重都是最难达到的目标之一。美国内科医师学会(ACP)发布了减肥治疗指南,重点讨论肥胖症的药物治疗和手术治疗。(Ann Intern Med 2005,142:525)

     指南是根据南加利福尼亚循证医学实践中心的报告制订的,将美国预防服务特别委员会的建议作为附件。

     虽然没有直接证据表明,规劝病人减肥可降低肥胖症病人并发症发生率或病死率,但新指南建议为所有BMI≥30 kg/m2的病人提供节食和运动方面的咨询服务。

     节食和运动不能使体重显著降低的病人可考虑使用减肥药。在现有减肥药中,至少有数项研究证明其有效的减肥药为:西布曲明(sibutramine)、奥利司他(orlistat)、芬特明(phentermine)、安非拉酮(diethylpropion)、氟西汀(fluoxetine)和安非他酮(bupropion)。舍曲林(sertraline)、托吡酯(topiramate)和唑尼沙胺(zonisamide)的减肥效果尚未完全肯定。

     应用减肥药6~12个月通常可使体重降低≤11磅(约5 kg)。虽然降低不多,但可改善血压、血胆固醇浓度和糖尿病的控制。上述减肥药的平均减肥效果如下:西布曲明:12个月4.45 kg。奥利司他:12个月2.89 kg。芬特明:12个月3.6 kg。安非拉酮:6个月3.0 kg。氟西汀:12个月3.15 kg。安非他酮:6~12个月2.8 kg。

     为病人选择减肥药时应认真考虑其副作用,减肥药的主要副作用如下:西布曲明:血压和脉搏轻度升高,神经质;奥利司他:腹泻,胃肠道胀气;芬特明:心血管异常;安非拉酮:心动过速和失眠;氟西汀:情绪激动和神经质;安非他酮:感觉异常和失眠。

     应告诉病人,除奥利司他外,减肥药随机对照研究资料尚无超过12个月的,所以这些药的长期效果和安全性尚不清楚。

     BMI≥40 kg/m2,节食和运动(有或无辅助药物治疗)又不能降低体重的病人可考虑做减肥手术。有肥胖相关疾病(例如高血压、糖尿病或睡眠呼吸暂停)的病人,亦可考虑做减肥手术。

     选择手术前应告诉病人减肥手术的危险,减肥手术可能出现的并发症有:再次手术、胆囊疾病和吸收障碍。

     术后病人体重可减轻44~67磅,并可长期保持;减肥手术似乎可使体重持久减少达10年,但报道这一结果的研究因存在选择偏差而有一定的局限性。

     减肥手术似乎可降低高血压、糖尿病和高脂血症的发病率达2年,但术后8年发病率仍降低的只有糖尿病。减肥手术似乎不能促进这些疾病的康复。

     胃旁路术的体重降低似乎比胃成形术多。

     减肥手术的早期死亡率通常<1%,但由经验不多的医师做手术,早期死亡率可达5%。所以病人应该到有经验的减肥手术中心治疗。

     很多减肥药研究有一定局限性,例如观察期短、样本量小和失访率高。很多减肥手术研究也有局限性,例如未设对照组。