精神心理因素在胃食管反流病发病中的作用

     胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起反酸、胃灼热、胸痛等症状的一种疾病。经过内镜检查可以发现,部分患者有明显食管黏膜损伤如糜烂溃疡等表现的反流性食管炎(RE)、Barrett食管、甚至是食管腺癌,而部分患者内镜下无明显食管黏膜损伤,称为非糜烂性反流病(NERD)。在NERD和RE的关系上始终存有争议。

    NERD与RE的关系之争

     Pace等对33例内镜检查正常但pH监测证明有过度胃食管酸反流的NERD患者进行了一项历时10年的随访。完成随访时发现,96%(28/29例)的患者5年后进展为RE,10年后几乎全部进展至RE甚至Barrett食管。因此他们认为,GERD是一个疾病谱,按病情从轻到重依次为NERD、RE和Barrett食管。

     而另一些学者在对NERD和RE患者进行药物治疗反应的观察中发现,普通抑酸治疗对NERD患者并不能发挥很好疗效,他们需要与RE同样甚至更强的抑酸治疗,由此提出NERD和RE是发病机制不同的两种疾病。Martinez等的研究表明,在NERD中约54.9%的患者24小时pH监测无异常酸反流,因此还有部分学者认为NERD患者也存在不同亚群。

    RE与NERD可能是同一疾病谱中程度不同的两种状态

     为从发病机制上进一步理解NERD和RE的关系,我们通过比较RE和NERD患者的食管24小时酸暴露特点以及精神心理评分情况,探讨精神心理因素在NERD发病中的作用,为GERD尤其是NERD的有效治疗提供理论依据。

     首先根据内镜及胃食管24小时pH监测检查的结果,对206例GERD患者进行了诊断分组。内镜下存在食管炎者被分入RE组,内镜下无明显异常者被分入NERD组。再根据24小时pH监测结果分成不同亚组:RE组中,pH监测阳性者为RE+亚组;监测阴性者为RE-亚组;同样将NERD组分成NERD+亚组和NERD-亚组。症状指数(SI)是指在24小时食管pH监测过程中,与酸反流相关的症状次数占总症状次数的百分比,它反映了症状与酸反流事件的相关性。以SI>50%为阳性标准,将NERD-组又分成了NERD-SI+组和NERD-SI-组。

     结果显示,206例患者中,50例(24.3%)为RE患者, 156例(75.7%)为NERD患者。NERD组中,pH监测阳性组77例(NERD+,49.4%),监测阴性79例(NERD-,50.6%),其中NERD-组中SI+者18例(22.8%)。

     本研究表明,在具有典型反流症状的患者中,NERD患者的比例为75.7%,与西方文献报道的50%~70%结果接近。胃食管24小时pH监测结果显示,RE组多项监测指标显著高于NERD组,包括24小时pH<4的时间百分比、立位和卧位pH<4的时间百分比、24小时总反流次数、长反流次数、最长反流时间和DeMeester积分均数等,提示RE组患者的食管酸暴露程度显著高于NERD患者,支持RE与NERD可能是同一疾病谱中程度不同的两种状态。

     NERD组pH监测阴性患者占50.6%,与Martinez等的结果(45.1%)非常接近,说明NERD患者组中确实包含一个无明显病理性酸反流的亚组,这组患者症状的产生可能是由于食管对酸刺激的感觉阈值降低,或者存在中枢高敏感性。

    精神心理治疗对NERD患者更重要

     进一步对上述患者进行症状自评量表(SCL-90)和综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(HAD)评估(见表1、2)。结果显示,总体上,45.3%的患者存在抑郁情况,38.8%的患者有焦虑存在,多为轻度,发生比例显著高于一般人群。

     Revicki等研究发现,采用药物治疗GERD患者,在完全缓解胃灼热等症状的同时,患者的综合心理健康指数得到明显改善,这肯定了疾病症状对患者心理情绪状态的影响。另一方面,这一结果也提示心理因素对于疾病发生的作用。Naliboff等研究发现,严重持续性应激可以导致患者出现胃灼热症状。Haug等对人群的调查研究显示,焦虑和抑郁与胃灼热等消化道症状之间存在强烈相关。

     本研究显示,在NERD-SI-患者组中此特点尤为明显,表现在其心理量表各参数的得分或指数均明显高于其他亚组,提示NERD-SI-组患者症状的产生可能与外周/中枢感觉异常有关。对于本组患者,由于没有病理性胃食管酸反流存在,单纯抑酸和(或)促胃动力等抗胃食管酸反流的治疗难以奏效,而心理治疗及抗抑郁、抗焦虑药物的使用可能会改善症状,需进一步研究证实。

北京大学第三医院消化科     徐志洁 段丽萍