美国内科医师学会

《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》介绍

中国医学科学院阜外心血管病医院     高润霖

     近年来,与冠心病有关的大规模循证医学结果不断公之于众,冠心病的规范治疗正日益受到人们的关注,为使临床医生更加全面、科学地认识这一问题,更新思维方式,规范临床实践,提高我国心血管疾病诊治水平,诺华公司特邀请心血管领域的著名专家参加于2005年6月15日在北京举办的“ACP/ACC最新《慢性稳定性心绞痛诊治指南》中文版首发式暨高层专家研讨会”。与会专家就指南进行了深入的交流和探讨。中华医学会心血管病学分会主任委员高润霖教授就该指南的重要内容做了介绍。

    概 述

     由于冠心病的危害日趋严重,冠心病的治疗已不仅是心内科医师的职责,而是所有内科医师及全科医师都应掌握的相关诊疗技术。在1999年由美国医师学会(ACP)发起,美国医师学会——美国内科学院(ASIM)、美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定了慢性稳定性心绞痛患者的诊疗指南。2002年,ACC/AHA对该指南进行了更新。更新版指南对证据和背景文献进行了科学、公正的系统回顾,因此得到ACP的认可。本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推荐进行了概述,并强调了此推荐对临床医师诊治患者的重要性。因此,该指南的读者是管理慢性稳定性心绞痛患者的所有临床医师。目标患者群是无已知冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛、确诊的慢性稳定性心绞痛以及无症状但以前检查提示有冠状动脉疾病(CAD)的患者。

    方 法

     ACP一直以来具有根据循证医学证据制订指南的传统。ACP指南推荐的内容是以系统回顾高质量证据(多项设计优良、随机的对照试验)及适当的荟萃分析结果为基础的。由于此指南是以ACC/AHA指南为基础,ACP沿用了ACC/AHA命名推荐的证据水平:A类证据是基于多个大样本的随机临床试验;B类证据是基于小样本少量的随机试验、仔细分析的非随机试验或观察表的结果;C类证据是基于专家共识。

    药物治疗

     治疗原则

     治疗稳定性心绞痛有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并延长寿命,其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生,改善患者生活质量。显然,预防死亡的治疗最重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。在此决策过程中,患者教育、成本-效益比以及患者的偏好也是重要的组成因素。

     在关于药物治疗部分,应该首先使用预防心梗和死亡的药物;然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗,以减轻症状、减少缺血、改善生活质量。

    

     治疗药物概述

     抗血小板药物治疗

     ACP对血小板药物的应用总结如下:阿司匹林75~325 mg常规用于无禁忌证的伴∕不伴明显症状的急、慢性缺血性心脏病患者。200多项临床试验的荟萃分析表明,阿司匹林75~150 mg/d与160~325 mg/d在减少血管事件方面相似,然而,每日剂量低于75 mg则益处减少。CAPRIE研究结果显示,氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林,但尚无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效,因此,氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者。

     β受体阻滞剂

     β受体阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可减少心脏事件,并可以降低高血压患者的死亡率和患病率。基于对死亡率和患病率的潜在益处,应将β受体阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而,此类药物似乎并未得到充分利用,我国的利用率仅为60%~70%,显然不足。

     降脂药物

     有多项研究(4S、HPS、LIPID等)表明,他汀类降脂药对冠心病患者及对冠心病的一二级预防均有肯定疗效,通过降胆固醇可明显降低心血管死亡和心血管事件,特别是心肌梗死的发生。最早的4S研究是针对高危患者,通过降血脂使冠心病死亡率下降23%,总死亡降低29%,心肌梗死降低达30%,并且可以减少卒中发生。

     近期临床研究特别是心脏保护研究(HPS)和胆固醇与复发事件(CARE)研究表明,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的药物可以降低冠心病患者不良缺血事件的风险。初始检查LDL-C>70 mg/L,则有证据支持使用他汀类治疗。因此,对于确诊冠心病患者包括慢性稳定性心绞痛患者,即使LDL-C水平轻、中度升高,也应建议充分使用他汀类药物进行降脂治疗。

     血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

     HOPE研究对象为高危患者及无心衰的血管病变患者,研究主要终点包括心肌梗死、卒中及心源性死亡。结果表明ACEI(雷米普利)与安慰剂相比,使到达终点患者的百分比降低了22%,二者有显著性差异。在HOPE研究的基础上进行了EUROPA研究,EUROPA研究对象是低危患者,结果显示ACEI仍然可以显著降低主要终点事件的发生,主要包括心血管死亡、心肌梗死和心脏骤停,相对危险降低20%。综上所述,对于冠心病患者既便在充分应用β受体阻滞剂、他汀类药物治疗基础上仍可通过ACEI治疗获益。

     硝酸酯类和钙通道阻滞剂(CCB)

     对既往有心梗或冠心病的患者,硝酸酯类不能降低死亡率,但可减轻症状、改善缺血、提高生活质量。研究表明,短效二氢吡啶类CCB会增加不良事件的发生。然而,长效或缓释二氢吡啶类CCB或非二氢吡啶类CCB可缓解稳定性心绞痛患者的症状,而不增加心脏不良反应。目前,尚无循证医学证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛症状方面孰优孰劣。指南建议,不能耐受β受体阻滞剂的患者,可选择长效CCB或长效硝酸酯类作为替代治疗。对于已经使用足量β受体阻滞剂仍不能完全缓解症状的患者,在长期应用硝酸酯类的间歇期可选择长效CCB来改善心肌缺血。

     预防心梗及死亡并减少症状的药物治疗建议:

     对既往检查有CAD证据的无症状患者预防心梗和死亡的药物治疗建议:

     对于顽固性心绞痛患者,药物治疗不佳且不能手术或介入治疗,可使用脊髓刺激,加强体外反搏,或激光血管重建术,但目前尚缺乏证据证明其有效性。冠心病随访多基于专家共识,注意询问患者体力活动情况及心功能变化。指南建议随访频率为4~6个月,随访期间要进行心脏功能检查。

    结 语

     ACP《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》回顾和评估了2004年8月以前发表的临床研究,该指南中的治疗建议是对高质量的循证医学证据(多项设计优良、随机对照试验)再审定的结果。但由于制定时间的限制,未能包括2004年8月以后发表的PEACE等研究结果。

     该指南是指导广大内科医师和全科医师进行慢性稳定性心绞痛的初级临床处理,未包括介入治疗及手术等。但该指南内容简洁明了,可操作性强,对于临床一线内科医师和全科医师规范管理冠心病患者,具有重要的临床指导意义,对制定我国自己的冠心病诊疗指南也具有重要的借鉴作用。