功能性消化不良和胃轻瘫研究进展
功能性消化不良
发病机制和病理生理研究
发病机制
功能性消化不良(FD)的症状与多种其他功能性胃肠病(FGID)症状的重叠现象再次受到重视,例如FD与肠易激综合征(IBS)、慢性便秘、胃食管反流病等的症状重叠,推测这些疾病有类似的病理生理基础或相同的病因。
FD不仅常见,且明显影响患者的生活质量。Talley等对4个研究中心864例FD患者(包括初级、次级和三级医疗中心的患者)采用SF-36表进行调查,发现FD患者在躯体和精神等方面的评分均明显降低。Kindt等通过问卷或电话对FD患者预后的长期随访研究显示,虽然2年后患者的症状有所加重,但5年后多数患者的症状改善或消失,尤其是年轻、胃排空功能正常及体重下降不明显者,这些是提示预后好的因素。
FD的发病机制仍不甚清楚,但多表现为异质性疾病。近年来注意到有家族聚集现象,存在疾病行为的相互影响。Carlson等对加拿大一组FD患者基因型的分析显示,症状与进餐无关或患者的基因间存在差异。人们继续关注心理因素在发病中的作用,Oudenhove等的研究显示,FD患者的焦虑状态与内脏感觉过敏和顺应性相关,进一步说明中枢神经系统对内脏感觉的作用。对FD患者的精神、身体或性受虐待史的调研也显示,成人期的精神受虐史与胃内脏高敏有关,儿童期的性受虐史与胃排空减缓有关。Koloski等报告,FD患者症状的加重与心理因素有关。在儿童FD患者还观察到,心理异常与胃黏膜内嗜酸细胞浸润增加相关,但机制不明。
病理生理研究
病理生理研究表明,FD患者存在胃动力障碍和内脏感觉异常,后者不仅对扩张刺激,还对化学等刺激高敏。此外,免疫系统对胃肠内脏感觉和动力功能具有调节作用,有学者发现,免疫细胞可能因产生内源性阿片肽而增强内脏感觉敏感性。
引起FD症状的病理生理基础能为有效治疗提供依据。随着对近端胃松弛功能和内脏高敏研究的深入,尤其是与症状之间的关系研究,提高了对FD临床表现的认识。Talley等的汇总分析还显示,餐后饱腹感和腹胀与胃排空减慢相关。Lelyveld等应用三维超声测定近端胃容积发现,FD患者的餐后饱胀感与近端胃松弛障碍有关。Karamanolis等对722例FD患者主要症状与病理生理的相关分析提示,近端胃容受性障碍与早饱症状显著相关。Elzen等使用SPECT结合饮水试验发现,FD患者空腹时胃容积大于健康人,但饮水量减少,而水在远端胃分布较少,提示远端胃的顺应性下降可能是发病机制之一。FD患者体重下降的因素可能与胃排空延缓,胃容受性降低和内脏感觉敏感性升高有关,此外,女性和年轻也是相关的影响因素。
FD常用的无创性检查手段包括胃排空试验、饮水试验、症状评定量表、心理评定量表和生活质量评定量表等,这些方法从不同方面反映FD的不同病理生理机制。Nakada等提出,饮水试验、心理评定、症状评定和生活质量评定能较好地区分FD患者,而胃排空试验难以区分功能性或器质性消化不良。Shah等观察到,FD患者的饮水试验和胃电图易出现异常,而胃排空检查则不一定。应用MRI测定胃容积可间接测定胃排空功能,Haans等比较了MRI法和13C醋酸呼气法的胃排空情况,发现两者排空曲线相关良好。
Moayyedi等通过检索文献,对15篇符合条件文章中共11366例消化不良患者的症状分析表明,仅从症状尚不能准确区分功能性和器质性消化不良。有报告认为,分析有无报警症状(如便血、夜间症状、体重降低、抗生素的使用、家族肿瘤史和年龄大于50岁),可筛选出需进一步检查的患者,但特异性较差。Vakil等对符合要求的14项研究中17792例消化不良患者进行荟萃分析后指出,报警症状尚不能区分消化不良是否有恶性病变的基础。症状量表已被认为是FGID的有效诊治工具,近期开发的Pagi-Sym症状量表是评价FD患者临床疗效的工具,Kindt等的分析研究指出,该量表有助于评价促动力剂和胃肠感觉调解剂的疗效。
在应用功能性MRI(fMRI)或PET研究FD患者中枢神经系统对内脏感觉传入信号的处理机制时,Kuo等采用管饲营养餐的方式用生理刺激代替传统的恒压器刺激方法进行脑成像,
使研究比较接近生理状态。
恒压器刺激和试餐刺激所致的脑内功能信号的变化不同,因此对恒压器刺激模式所得到的结果在解释时应谨慎。由于脑干是大脑皮层和胃肠脏器之间的重要中转站,在内脏感觉信号传输和精神心理因素方面具有重要作用。Dunckley等首次利用
fMRI对健康人的脑干进行神经核团成像,对内脏和躯体疼痛感觉机制进行了深入研究,并提供了一些新信息。
治疗
本届年会报告了一组治疗FD的新药。Thumshirm等报告,替加色罗能加强FD患者餐后胃的顺应性,可能具有治疗前景。Tack等在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中,观察到替加色罗6
mg bid能改变胃排空正常FD患者的近端胃容受性。因而,替加色罗在近年来已被有效地用于治疗IBS和慢性便秘,还能用于治疗FD。
Matsueda等在一项安慰剂、随机双盲多中心研究中发现,Z-338(阻断M受体和胆碱酯酶来加强乙酰胆碱释放的新型胃肠激动剂)治疗FD患者后,能明显改善餐后饱满感、上腹胀和早饱症状,可能具有改善近端胃容受性的作用。对难治性FD,Hoboken等的研究显示,奥曲肽能使部分患者的症状和生活质量得到改善,但对胃排空减慢者,则使其更为延缓。
针对精神心理方面,Bouras等采用随机双盲研究,观察到三环类阿米替林能减少液体负荷试验所导致的恶心和呕吐反应。基于FD患者的安慰剂效应可高达30%或以上,Talley等对864例FD患者的多中心研究发现,肥胖患者的安慰剂效应更高,但其机制尚不清楚;尚未发现明显影响安慰剂效应的其他因素。
胃轻瘫
病理生理研究
胃轻瘫患者不一定均有营养不良和消瘦。Bizer等的调查显示,40%的胃轻瘫患者体形肥胖,尤其是2型糖尿病胃轻瘫患者。胃轻瘫不只是胃排空明显减慢,Karamanolis等发现,特发性胃轻瘫患者的主要病理生理改变是近端胃功能障碍。
Bizer等对胃轻瘫患者的人口统计学因素、症状谱、病因等进行分析后指出,胃轻瘫的症状谱多样,特发性占多数,糖尿病胃轻瘫患者中,呕吐是最主要的表现,以反流症状为主的患者对治疗反应比呕吐者好。
Cocjin等发现,高频胃电起搏能加强胃张力,降低内脏感觉敏感性,而不改变胃容受性。在高频电刺激胃部时,PET显示双侧丘脑活动增强,在海马也记录到信号,提示其治疗胃轻瘫的机制可能部分通过中枢神经系统作用。
治疗
药物治疗:McCallum等在一项糖尿病胃轻瘫患者的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究中发现,有胃动素受体激动作用的大环内酯类衍生物GM-611,能显著改善症状,尤其是1型糖尿病患者。阿齐霉素有类似红霉素的促进胃窦蠕动的功能,且作用时间更长,有可能成为一种治疗胃轻瘫的新药。Basque等的研究显示,伊托必利对2型糖尿病胃轻瘫患者的胃电图和胃排空有改善作用。近年来ghrelin的作用备受关注,一项安慰剂对照的随机、双盲、交叉研究显示,ghrelin可加快胃轻瘫患者的胃排空,但尚未显示对症状的改善作用,有待进一步研究。
非药物治疗:Abell等采用胃电刺激治疗胃轻瘫的长期随访结果(214例,随访13年)显示,胃电刺激治疗胃轻瘫安全有效,并能延长部分患者的生存期。长期随访经高频胃电刺激治疗特发性胃轻瘫的患者,其症状和生活质量均获显著改善。在幽门区注射肉毒杆菌毒素也用于治疗胃轻瘫,一项纳入12例患者的随机、双盲、交叉对照研究显示,患者的固体胃排空率加快,但对症状产生的影响有待评定。
北京协和医院消化内科 柯美云 宋志强
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