腹腔镜在泌尿外科的应用进展

北京大学泌尿外科研究所     李鸣

     当今,腹腔镜技术已在泌尿外科领域得到广泛应用。会议收录了近170篇有关腹腔镜的文章,主要包括:不断扩大适应证和应用范围,腹腔镜操作技术的不断改进和新技术的联合应用以及Robotic机器人辅助腹腔镜的进展。

     经过近20年的发展历程,腹腔镜手术在泌尿外科的适应证不断扩大。腹腔镜肾癌根治术、肾部分切除术、肾输尿管全长切除术、肾上腺手术、前列腺癌根治术、膀胱全切术、肾输尿管连接部狭窄(UPJO)成形术等已逐渐成为标准手术。此外,腹腔镜肾输尿管结石取石、腹膜后淋巴结切除术、供肾切除等也被广泛应用。近年来,各类修补术和成形术逐渐成为腹腔镜的适应证。

     扩大适应证和应用范围

     在本届会议中,Kawauchi等报告了腹腔镜膀胱输尿管反流矫正术的效果,14例输尿管膀胱反流病人接受手术,其中10例单侧,4例双侧。结果显示,术后6个月所有病人反流消失,无手术并发症。Andreoni和Melamud分别报告了腹腔镜输尿管阴道瘘修补术和膀胱阴道瘘修补技术。David和Yew分别报告了Robotic机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术,适用于远端输尿管狭窄和前列腺癌根治术中的输尿管损伤。

     关于腹腔镜在儿童和婴幼儿中的应用本届会议也有许多报告。美国Wong对 17例体重低于10公斤的婴儿进行了腹腔镜手术,患儿中位年龄为7(1~25)个月,中位体重为8.8(4.2~10.2) kg。其中11例行肾切除,4例行肾输尿管切除,2例行半肾切除,平均出血量10 ml,除1例术中隔膜损伤及时修补外,无术中和术后并发症,术后2周所有婴儿完全康复。研究者认为,腹腔镜能成功应用于体重在10 kg以下的婴儿,死亡率低且恢复快。

     无气腹腔镜

     本届会议充分展示了腹腔镜技术的不断改进。制作CO₂气腹是腹腔镜手术空间的基本条件,而CO₂可能造成严重的代谢和血流动力学并发症。美国Anderson和加拿大Power分别进行了无气腹腔镜的研究,将4个磁性物体通过套管针(Trocar)放入腹腔,使体外磁性物体与体内磁性物相对应,利用磁性吸引力通过牵拉体外磁性物使腹壁与体内脏器分开来制作体内空间。Anderson利用该方法进行了实验猪的肾切除术,证明该方法是可行的。

     同位素标记的前哨淋巴结腹腔镜切除

     腹膜后淋巴结清扫(切除)手术中,腹腔镜下如何辨认和彻底切除淋巴结是比较困难的问题。一种方法是,术前24小时将3 ml ⁹⁹mTc标记的白蛋白胶剂经超声引导下注入前列腺,采用特殊设计的腹腔镜γ探头在术中寻找有同位素活性的淋巴结。Jeschke应用该方法对71例腹腔镜前列腺癌根治术病人进行了前哨淋巴结的辨认和切除,切除的淋巴结经冰冻病理诊断9例(12.9%)阳性,术中进行了扩大淋巴结清扫术。Satoh通过该方法对22例Ⅰ期睾丸癌病人的前哨淋巴结进行了研究,术前24小时将⁹⁹mTc标记的肌醇6磷酸注入睾丸肿瘤包膜内,睾丸切除术后行腹腔镜前哨淋巴结辨认和切除,通过该同位素标记方法,约95%的前哨淋巴结可被辨认和切除,15例病人发现1处淋巴结阳性,6例发现2~4处淋巴结阳性。

     研究者认为,同位素标记的前哨淋巴结腹腔镜切除是可行的,几乎所有前哨淋巴结可通过此方法被精确地辨认和切除,为睾丸癌的精确分期和进一步治疗提供了依据。另外,腹腔镜下肾肿瘤冷冻治疗、腹腔镜下激光的应用在本届会议均有报告,其效果和优越性有待进一步验证。

     Robotic机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术

     Robotic机器人(Da Vinci Robotic System)问世以来倍受关注,Robotic辅助腹腔镜的特点是操作精确、简易。PATEL报告了450例Robotic辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)的经验,平均手术时间131.2分钟,平均出血量47 ml(10~200 ml),95%的病人于术后第1天出院,切缘阳性率10.5%。Lee对231例门诊病人实施了RALP,平均手术时间147分钟,最近的15例平均手术时间119分钟,平均出血量122 ml,98%的病人在术后24小时内回家。随访3个月的结果显示,50%病人无漏尿,27%每日仅用1个尿垫,8个月时80%无漏尿,仅10%每日用1个尿垫。研究者认为,RALP手术时间短,打击小,并发症少,其早期效果是常规腹腔镜(LP)很难获得的,且住院时间短适用于门诊病人。

     Farnham比较了176例RALP和103例耻骨后前列腺癌根治术(RRP)的术中出血情况,发现RALP术中平均出血量为191 ml,仅1例(0.5%)需要输血;而RRP术中出血量为664 ml,3例(2.9%)需要输血。上述报告多数显示了RALP较单纯腹腔镜和开放前列腺癌根治术的优越性。

     然而,Robotic用于其他手术尚有争议,如Bhayani比较了Robotic辅助腹腔镜(RALC)与单纯腹腔镜(LC)在肾盂输尿管成形术中的应用效果,发现RALC在术前准备、Trocar置入和手术时间明显长于LC;RALC总的手术时间为173分钟,LC为134分钟;一次性器械使用在RALC为平均5.5件,而在LC为平均1件(剪刀)。Burgess报告,在肾盂输尿管成形术中,RALC时间为230分钟,最近5例平均210分钟,LC时间平均273分钟;出血量分别为52 ml和95 ml。该研究表明,RALC手术分离和缝合更为精确,手术时间较短。上述不同结果可能与技术掌握和熟练程度有关。