急性心梗后积极药物治疗对长期预后至关重要

     Stukel等在今年3月JAMA上发表了题为“急性心肌梗死(AMI)后介入治疗与药物治疗强度在不同地区的差异对长期预后的影响” 的文章[JAMA 2005, 293(11): 1329]。该文对1994-1995年以首次AMI确诊入院的158831例患者的队列研究进行了总结,样本来自美国全国589个冠状动脉服务区域。根据病人所居住地区介入治疗(30天内接受冠状动脉介入治疗的比例)与药物治疗(出院时对适宜患者应用β受体阻滞剂的比例)的强度分别进行五分位分组,并进行7年(平均3.6年)的随访。研究结果引人关注。

     该研究结果的分析显示:

     1.不同地区介入治疗强度的最大差别为1.58倍,而β受体阻滞剂应用比例在不同地区的最大差别为1.95倍;

     2.年轻和低危患者较多接受介入治疗和积极的药物治疗(如β受体阻滞剂),相反,老年和高危患者(通常被认为对治疗受益较大的群体)反而较少接受上述治疗;

     3. 在任何特定的介入治疗强度下,随着药物治疗强度(β受体阻滞剂应用比例)的增高,患者的病死率进行性下降;而在药物治疗强度较高的地区,无论对非ST段抬高心肌梗死还是ST段抬高心肌梗死患者,介入治疗强度的增加并不能进一步使患者的生存率显著提高。

     该研究以β受体阻滞剂的应用比例作为反映药物治疗积极程度的指标,表明在接受了积极药物治疗的AMI后患者,积极、费用昂贵的冠状动脉介入治疗的价值仍然不明确。尤其是近年来他汀类药物用于急性冠脉综合征的临床研究证实,在包括β受体阻滞剂在内的标准药物治疗的基础上,他汀类药物治疗仍然可以降低心血管联合终点,进一步缩小了冠状动脉介入治疗的受益空间。

     因此,无论从治疗效益还是从经济学角度考虑,积极的药物治疗在AMI后的治疗中占有十分重要的地位,尤其在我国目前医疗资源仍然相当匮乏的情况下,积极的药物治疗仍然是绝大多数地区的主要治疗手段,学会如何应用和用好包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、他汀类药物在内的药物治疗,是目前在我国普及冠心病防治知识、提高心肌梗死后患者生存率的重要内容。

     在该研究中,对积极进行药物治疗的患者,冠状动脉介入治疗不能进一步改善预后的原因之一是,积极的药物治疗和介入治疗在低危患者中的应用更为普遍,而在高危患者的应用比例反而较低,尽管这些治疗在年龄较大、风险更高的患者中产生的绝对效益更大。

     在我国目前的AMI医疗模式下,不难想象也会存在类似的问题。因此,对AMI患者进行危险分层非常必要,区分出强化药物治疗和冠状动脉介入治疗的最大受益人群,这是使有限的医疗资源得以最合理应用的有效方法。相反,在那些对治疗可能获益较少的低危人群中,在可以选择较为简单、费用低廉、且有循证医学证据的药物治疗的情况下,应谨慎考虑常规进行心脏介入治疗的必要性。该作者Stukel等在讨论中也指出,对于昂贵的介入性心脏技术的远期社会效应,应该组织长期、大规模的人群研究进行评价。

     该队列研究也存在一定的局限性,尽管对患者进行了平均3.6年的随访,但缺乏对患者出院后治疗情况的总结。患者入选时间为1994-1995年,急诊冠状动脉成形术和他汀类药物的临床应用与目前对AMI的治疗相比,有很大差距。因此该研究结果可能与现今药物治疗与介入治疗在AMI的治疗价值和相互关系不完全吻合。此外,该研究对患者出院后心绞痛情况、生活质量和心肌梗死后的心功能状态也没有进行分析和评价。尽管如此,该研究中发现的强化药物治疗在AMI治疗中的重要地位仍应是值得我们思考和重视的。

北京协和医院心内科     严晓伟