老年期抑郁症的诊断与治疗

    老年抑郁症的流行现状、病因学、临床特点及转归

     我国人口的平均期望寿命超过了70岁,老龄人口占总人口的比例在2000年也超过了10%,中国已经成为名副其实的老龄化社会。我国老年人口的增加势必会相应带来老年精神卫生问题的增多。这其中,老年抑郁症是一个较为常见的精神障碍。

     国外多个研究均提示,在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右。此外,会有10%~20%的老年人存在抑郁症状。国内有关老年抑郁症的流行病学研究表明,其患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)。

     老年抑郁症的病因仍在探索当中。一般认为,与情感反应有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路、颞叶、额叶的眶部和背外侧部。近年来的脑影像学研究提示,在老年抑郁症患者中存在着额颞叶的萎缩及额叶白质的病变。“纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受损导致与情绪控制有关的神经递质如去甲肾上腺素和五羟色胺的功能失调,从而导致抑郁症。

     老年抑郁症临床相与年轻患者相比,具有以下特点:家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害多,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出;部分老年抑郁患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;失眠、食欲减退明显;情绪脆弱、波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如病人可能会说“打一针让我死吧!”,却否认自己有自杀的念头。在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当的比例。可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾上腺疾病、代谢失调疾病。临床资料表明,脑卒中及帕金森病与抑郁的关系也十分密切。不少老年人常用的药物如甲氰咪胍、利血平、可乐宁、心得安、左旋多巴、金刚烷胺、安定、胍乙啶、胰岛素、类固醇等也会引起抑郁。鉴别诊断时应注意与伴有激越的痴呆(痴呆病人可能因为一些躯体不适如疼痛、尿潴留而变得易激惹)、治疗的合并症(如安定戒断反应)、躯体疾病的影响及以前人格特征的恶化等加以鉴别。

     Post曾对老年抑郁症的转归提出了“1/3”原则,即在老年抑郁症患者中,1/3会有改善,1/3不变,1/3越来越差。1997年Cole等经荟萃分析将老年期抑郁症的转归总结为:27%康复,32%康复后复发,14%处于持续病态中,31%在随访中死亡或出现痴呆。多项研究比较了老年抑郁症和年轻人抑郁症的转归情况,发现两者并无显著性区别。研究结果的不一致可能与研究对象的异质性有关,如老年抑郁症中,晚发抑郁的预后明显不如早发抑郁;而继发性抑郁如血管性抑郁显然预后不良。

    老年抑郁症的治疗

     (一)急性期治疗

     在治疗老年抑郁症患者时,必须要考虑到以下因素:① 老年人药代学及药效学特点;② 药物的相互作用;③ 老年人生理特点使其对药物的不良反应特别是认知功能损害更为敏感;④ 老年人心理社会因素复杂,会影响治疗转归。

     到目前为止,就疗效而言,没有发现有哪一种抗抑郁药比其它药物优越。在传统的三环类抗抑郁药(TCAs)中,去甲替林、去甲丙咪嗪因其心血管不良反应小,而较多用于老年抑郁症患者,与安慰剂相比,TCAs的疗效高30%~50%。

     新一代的抗抑郁剂SSRI(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)与TCAs相比,疗效上并无显著优越性,但不良反应小,耐受性好,因此在老年患者中治疗的依从性高于TCAs。目前国内可获得的SSRIs有:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明。曲唑酮一般也被视为SSRI,但它除了抑制5-羟色胺再摄取之外,同时拮抗5-HT2。

     近来问世的新型抗抑郁剂有:米氮平(增加去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放、拮抗5-羟色胺2受体)、文拉法辛(5-羟色胺与去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂)、吗氯贝胺(单胺氧化酶抑制剂,MAOIs)、安非他酮(去甲肾上腺素能增强及多巴胺再摄取抑制)。遗憾的是,这些新药在老年人中使用的资料(包括安全性和有效性)都十分有限。

     老年患者选择抗抑郁剂的原则:

     1. 老年人伴发的躯体疾病:相当数量的老年人都身患一种或一种以上的躯体疾病,在接受抗抑郁治疗的同时往往还需要服用数种治疗各种躯体疾病的药物。要特别注意抗抑郁药物的不良反应对躯体疾病的影响,也应注意抗抑郁剂与其他药物的相互作用。如患者若患有缺血性心脏病,应避免使用TCAs,因为TCAs可以在心肌缺血时增加心律失常的风险。同样,对糖尿病、青光眼患者也尽量不要用TCAs类。患有肝脏疾患者,长半衰期的SSRI如氟西汀不推荐使用,以免增加药物的蓄积。在同时服用多种药物的患者中,西酞普兰、舍曲林、文拉法辛的药物相互作用少,是比较理想的抗抑郁药物。此外,如果患者不能很好地选择自己的饮食(如知道如何避免含酪胺类食物),又同时要服用多种处方或非处方药,不建议使用MAOIs。

     2. 可根据临床综合征选用不同药理特性的药物:以迟滞为主的抑郁症可选用氟西汀、文拉法辛、安非他酮,这些药物有较好的激活作用。如果激越明显,米氮平的治疗效果可能更好。对焦虑色彩较突出的抑郁症患者,可选用帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明等SSRI类药物及文拉法辛、米氮平等。如果病人有持久而严重的失眠,曲唑酮应该是较好的选择。如果抑郁程度很重,建议首选文拉法辛或安非他酮。在仔细权衡利弊后,TCAs类药物也可以考虑使用。对于非典型抑郁如有较突出的嗜睡、贪食、运动迟滞、情绪反应过激等症状的患者,MAOIs疗效优于其他药物。伴有强迫症状的患者,可选择氟伏沙明。对于轻中度抑郁,可以选择植物药物如圣·约翰草提取物,但近来有报道该药物可以引发类似SSRIs的不良反应。

     3. 选择药物时还应考虑的因素:①既往治疗史及家族史。一般说来,以往有效或家族中同类疾病患者治疗有效的药物,很可能会再次有效。②患者对特定不良反应的耐受程度。如有的患者不能耐受口干,有的患者认为体重增加难以接受。③费用。④治疗依从性。对依从性差的患者,长半衰期药物如氟西汀会更合适。

     原则上讲,使用抗抑郁药治疗时,低剂量更适合于老年患者,但近来已有研究表明低剂量的抗抑郁药治疗不仅容易造成治疗的不充分,使病情呈慢性化,而且还易导致复发。在老年人中使用抗抑郁剂治疗,要注意“起始剂量低,加量慢”的原则。

     判断急性期抗抑郁药物治疗是否有效,至少应该等待6周。也有专家建议12周是比较合适的判断老年患者是否对该治疗药物起反应的适宜疗程。

     无抽搐电休克治疗经国内外大量的临床实践已经表明是一种安全可靠的治疗手段,尤其是对那些不能耐受抗抑郁药治疗的患者,无抽搐电休克治疗更是首选的治疗方法。

     不少研究者都十分强调心理治疗在老年抑郁症患者治疗中的必要性。大多数研究者都同意,考虑到老年人的心理特点,不管使用何种生物学治疗手段,合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规。

     (二)维持治疗

     Zis所做的一项研究发现,在60岁以上的老年抑郁症患者,第一次发病后24个月内的复发率高达70%,同时缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大,复发次数越多,再次复发的危险性也就越高。在老年抑郁症患者中,要想区分维持治疗和预防治疗是很困难的。大部分研究者主张,60岁以上第一次起病的抑郁症患者,达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发,则需服药2年以上,再次复发应终身服药。

     维持治疗中面临的一大难题就是老年病人的依从性问题。美国国立卫生研究院的一项调查显示,高达70%的老年病人只肯服用处方剂量的50%~75%。造成依从性差的一个主要原因是难以耐受药物的不良作用。选用新型抗抑郁剂可减少治疗中的不良反应。提高依从性的另一重要手段是加强对患者本人及其家属的健康教育,并仔细说明所用药物可能会产生的不良反应,以期取得患者和家属对维持治疗的配合。

北京大学精神卫生研究所     于欣