需全面正确领会调脂治疗的新观念

     美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)于2004年7月发表了更新后的版本,随后A to Z及TNT两项试验结果公布。但对ATPⅢ新版本和新试验结果的解读,不同专家观点不同,甚至有些矛盾。在2004年10月召开的中华医学会心血管病分会年会上,国内两派专家就“他汀类药物治疗LDL-C水平是否越低越好”的问题各抒己见,进行了激烈辩论。这难免使处于临床一线的医师感到困惑,在处理具体问题时不知所措。为此,笔者特提出以下意见与大家商榷。

    

    正确领会指南类文件

     正确的指南应以循证医学为基础,集合专家的共识编撰而成,专业人员可以其为指导来开展工作。但应指出,指南不是医学圣经,医师在临床工作中应结合临床经验与病例的具体情况,实施个体化处理。此外,对指南的解读也必须谨慎和全面,如NECP ATPIII“更新意见”公布后,部分专家认为其意见就是要将LDL-C降得越低越好。实际上其内容是:根据新的循证医学资料,将LDL-C降得更低,临床事件会减少更多,从而应更积极地降脂。对于极高危患者而言,将LDL-C降到“70 mg/dl”以下只是一个“治疗选择”,明确统一的“目标”仍是将LDL-C降到“100 mg/dl”以下。

    

    应全面解读新试验结果

     大型临床试验,尤其是期待已久的试验结果往往会成为爆炸性新闻,产生巨大的影响。但是,每个试验结果的公布或对其的解读,都会受到研究者或解读者的个人立场、实践经验等诸多方面的影响而有局限性和片面性。因此,对一项试验应全面解读,冷静分析。

     PROVE-IT结果显示,与40 mg/dl普伐他汀相比,80 mg阿托伐他汀可使死亡或主要心血管事件发生率降低16%。一些专家认为,积极降脂(大剂量)明显优于标准降脂(常规剂量);而另一些专家则称,该试验中对于多数LDL-C水平低于125 mg/dl的患者(73%)来说,两组事件发生率无统计学差异,积极降脂组仅在LDL-C水平高于125 mg/dl的患者(27%)中明显优于标准治疗组;ALT高于正常上限3倍以上的病例明显多于标准治疗组,CK升高和因肌痛/关节痛终止治疗者也高于后者,但无统计学差别(但这种差别可能因事先设立入组排除条件而被低估)。因此,对PROVE-IT结果正确理解为,在基线血脂水平较高的患者中,大剂量阿托伐他汀治疗可获得更好的临床益处,但对血脂水平不很高的患者,两组的疗效并无显著差异。所以,对大部分患者来说,40 mg/dl普伐他汀标准治疗就已合适,且安全性更高。

     而TNT结果公布后,一些专家大声疾呼他汀革命时代已到来,号召积极降脂。而另一些专家则对该结果提出了质疑,认为在阿托伐他汀10 mg/dl组心血管事件发生率为10.9%,而在80 mg/dl组为8.7%,尽管两组相对危险相差22%,但绝对危险相差很小。两组总死亡率未见统计学差异,而不良反应在大剂量组明显增加。若再考虑经济等多方面因素,是否积极推广大剂量药物还值得讨论。《新英格兰医学杂志》发表的述评也指出,“我们必须非常谨慎地看待这个问题,基于两组患者总死亡率无显著差别,对稳定性冠心病患者是否应更积极地降低LDL-C尚无定论,还需更多证据”。

    

    应综合考虑调脂正确指导临床实践

     应该承认,降脂药物剂量大一点,将LDL-C水平降得更低一点,发生临床事件的可能性就会更小一点。简而言之,LDL-C降得低一点更好(lower is better),但不是越低越好(The lower?熏 the better)。在这方面还必须注意以下两点: 1.他汀类药有剂量效应,剂量增大会增加降LDL-C的效果,但剂量增大1倍其降低LDL-C的效果仅增加5%~7%,因此,治疗获得的效益递增量是随剂量越来越大而越来越少,发生不良反应的可能性却越来越大,药费支出也越来越多。已有研究表明,单用他汀药物靠增大剂量来取得更大幅度LDL-C的降低,不如将他汀类药与其他药物联用更理想。如使用他汀药物的起始剂量与胆固醇吸收抑制剂ezetimibe合用就可取得单用他汀类最高剂量的疗效,且达到用药量小、效果好、副作用小的目的。

     2.“达标”是一个相对的概念,临床事件减少的程度不能单从药物对LDL-C水平降低的幅度来预测。如在CCSPS试验中,LDL-C水平仅降低20.2%,不如CARE及LIPID试验取得的降脂效果,但CCSPS降低临床事件的效果却优于CARE及LIPID试验。

     心血管疾病虽然与血脂代谢异常有关,但与之相关的其他因素也极为复杂。对各个危险因素都应积极干预。在血脂方面,除LDL-C以外,富含甘油三酯的脂蛋白及HDL-C也很重要;在调脂药物方面,除他汀类药物外,胆固醇吸收抑制剂、胆固醇酯转运蛋白抑制剂等也应积极试用。仅靠加大单类药剂量来取得LDL-C的更低水平不实际也不全面。尽管调脂药物的毒副作用不是很大,但剂量增加使毒副作用增加不可避免,须提高警惕。应当牢记安全性是临床实践的永恒主题。对于众多的一般患者,还是应采用常规推荐剂量,保证临床用药的安全。

中国医学科学院阜外心血管病医院     陆宗良