脑缺血能改善吗

　　脑保护指在发生脑缺血之前进行的有关处理，而脑复苏则指在发
生脑缺血后进行的治疗。脑需要氧气，而脑的氧储备又很少。脑代谢
率很高，氧输送达到氧消耗的1～2倍时可满足需求。如果氧气供不应
求，则会导致一系列变化。遗憾的是，对于最终可导致细胞死亡的脑
缺血，人们并未完全了解相关变化及其后果，很多方面还在研究之中。
由于脑缺血最初源于氧气的供需失衡，所以很多治疗方法都是针对改
善这种失衡而进行的，即要么增加氧供，要么减少氧耗。

　　改善氧供
　　改善氧供的方法最常见的是：人为引起高血容量或非高血容量性
高血压。虽然这些方法在研究中常可以增加脑血流，但在临床上却并
不一定能改善病情的转归。而且控制性高血压疗法的最佳时机应该选
择在缺血期还是再灌注期进行，维持高血压在什么程度，要维持多久
等一系列问题，尚待进一步研究决定。对于由血液稀释的方法造成高
血容量与非血液稀释方法造成高血容量的疗效比较，目前也尚不明确。
不仅如此，这些技术还存在一定风险，对于老年人风险更大，比如使
用升压药可能会引起心肌缺血，高血容量也可能导致肺水肿等。

　　减少氧耗
　　1.麻醉药物
麻醉药物是在脑缺血期间降低代谢的重要方法。尽管人们发现巴
比妥昏迷法对于心脏骤停后全身性完全缺氧无效。但是目前，人们仍
用巴比妥类、异丙酚和其他麻醉药物来治疗不完全缺氧的情况。多项
有关局灶性缺血的动物试验以及在人体进行的一项不完全全身缺血（
体外循环下）研究均表明，预防性巴比妥治疗对脑缺血的确有一定作
用。有关这些药物对局灶性脑缺血（如颈动脉剥脱术、动脉瘤手术中
短暂的近端夹闭）的治疗效果目前尚缺乏足够的临床试验加以证实。
因此如果要给予此类药物，应该在脑组织缺氧前给药，而且在整个过
程维持用药。切忌盲目地认为药物会被缺血区域吸收而且作用会持续
至恢复正常血流。
　　研究显示，缺血的细胞有两种死亡方式：坏死和凋亡。后者是程
序化的正常细胞死亡方式，但在缺血时可突然诱发细胞凋亡。离体和
在体的研究均证实，有些麻醉药物可能改善细胞坏死但并不能减少细
胞凋亡，这也许可以解释文献中的一些矛盾和阴性结果。
　　另一些试验表明，麻醉药物带来的有利影响并不持久，麻醉组和
清醒对照组在14天后坏死灶大小没有明显差异。这打击了人们使用麻
醉药物进行脑保护的热情。更令人不解的是，我们在啮齿类动物进行
的异丙酚研究显示，异丙酚组与对照组比较，到21天时坏死灶的大小
无显著差异，但异丙酚组功能更为正常，提示功能转归与坏死灶大小
之间不吻合。
　　2.低温法
几百年来人们一直在研究低温的潜在治疗效果。上世纪70年代末
和80年代初在麻醉方面的一些文献报道了即使轻度低温也可以达到明
显的脑保护作用。遗憾的是，这些文章并未引起足够的重视。直到19
87年迈阿密的研究者在《STOKE》杂志上发表了一篇论文，提出轻度
低温即对试验性脑缺血有很大改善作用。有媒体对此进行报道，最终
这篇文章使脑卒中学术委员会制定了相关的备忘录。这项研究否定了
以前在未对温度进行控制的情况下进行的大量试验的有效性，也促进
人们进行了进一步的前瞻性随机临床试验。
　　头部损伤：早期在头部损伤病人中进行的令人瞩目的研究发现，
低温可以改善病人的转归，使升高的颅内压降低。但是，一项大样本
量的多中心研究（NABISH）被中途终止。这是因为无效性分析表明，
即使继续增加样本量，仍无法发现对照组与实验组的差异，即总的结
果表明低温对病人并没有什么好处。该研究确实发现颅内压被降低，
但并不改善病人的转归。
　　心脏停搏：最近发表的两项研究结果均提示轻度低温对于院外心
脏停搏后复苏成功病人可以降低神经系统的损伤，这两项报道分别来
自澳大利亚和欧洲。欧洲的研究中低温组在复苏开始后4小时内通过
冷空气和冰袋将病人体温降至32～34℃，维持低体温24小时，然后被
动复温。澳大利亚的研究试验组由医务人员在复苏地点进行降温，维
持低温33℃12小时，然后进行主动复温。在欧洲的研究中，6个月后
低温组中55％的病人神经系统转归较好，而非低温组中39％的病人得
到较好的转归。澳大利亚的研究中则分别为49％和26％。由此，现在
很多重症监护科都采用低温来对心脏停搏的病人进行脑保护，无论这
些病人是心源性心脏停搏，还是非心源性心脏停搏。
　　脑动脉瘤手术：大部分研究文献均表明轻度低温的脑保护作用，
支持人们在脑缺血发生之前和发生时对病人进行降温。术中对脑动脉
瘤进行夹闭是少有的可预测性脑缺血情况，因此不难理解许多医疗中
心在这种情况下进行人为的低温。最近完成了一项大样本、国际临床
试验，对于蛛网膜下腔出血的病人夹闭动脉瘤进行了低温和常温的对
比研究。遗憾的是，研究显示轻度低温并不改善术后3个月的神经系
统转归，但研究者并没有就此放弃，他们将继续进行一年的神经/心
理转归随访。
　　总体看来，虽然近十年来人们对脑缺血的病理生理改变有了更深
的了解，但对于脑缺血的转归有明显改善作用的药物或方法依然没有
被发现。

 美国加州大学旧金山分校AdrianW.Gelb教授2005.06.06