欧洲泌尿学会第20届年会报道
编者按
2005年3月在土耳其伊斯坦布尔举行的第20届欧洲泌尿学会(EAU)年会吸引了来自世界各地的泌尿外科学家。会议内容涵盖了泌尿外科各个领域的临床和科研进展。受篇幅所限，下文将简要介绍此次会议中关于肾脏肿瘤、前列腺癌和膀胱癌的诊疗新进展。
如何处置偶然检出的肾脏小肿物？
Nicol在大会发言中说，随着诊疗技术的发展，肾脏肿物的处置已成为泌尿外科的一个热点。Nicol指出，60%以上的肾细胞癌(RCC)都是在影像学检查时偶然发现的，且其中75%的分期为T1～T2期，Fuhrman分级为1～2级。随着人类寿命的延长，尸检肾脏肿瘤的检出率也相应增加，从20世纪60年代的20%增至90年代的50%。影像学检查(如CT)使用的增加导致了RCC偶然检出率的增加。
Bosniak分类方法可对CT检出的肾脏肿物进行分类，其每一类别的恶性度危险分别为：Bosniak Ⅰ为2%，Bosniak
Ⅱ为23%，Bosniak Ⅲ为54%，Bosniak Ⅳ为92%。Nicol指出，除了对造影剂过敏者，肾脏肿物的检查鲜有需要用到磁共振成像(MRI)的，原因在于MRI并不能提供比CT更多的信息。
临床医师在偶然检出一个小的肾脏肿物后，往往不知道下一步该做什么。在这个问题上，很多医师的意见都不一致。Nicol的观点是：这种情况大多都不需要进行肾活检，因为即使进行了肾活检，也有10%～20%的患者不能明确诊断，而肾活检的阴性预测值也仅60%。
至于这些偶然发现的肾脏小肿物的自然病程，此次会议上有多项研究显示，其生长速度可能很慢，且也不大可能在短期内发生转移。例如，Volpe等和Wehle等分别对32个直径<4
cm、生长速度为0.2 cm/年的肾脏肿物和42个直径<3 cm、生长速度<0.36 cm/年的肾脏肿物进行了随访，结果未发现一个肿物发生转移。但Bosniak等的一篇综述显示，在肾脏肿物<3cm的125例患者中，转移率为2%。
如何进行保留肾单位手术？
大会还讨论了保留肾单位手术(NSS)这一热门话题。Novick总结了NSS开展现状，并介绍了其研究组在开放性NSS方面的经验。Novick等的研究显示，接受NSS者的生活质量显著好于接受传统的根治性肾切除术的患者。
Novick指出，NSS适应证近年来有扩大的趋势。最初，只有孤立肾、双侧肾肿物和家族性综合征(如von Hippel-Lindau病和遗传性乳头状肾细胞癌)患者才做NSS，但现在，肿物直径<4
cm且对侧肾正常的患者也可以选择性地接受NSS。
Novick等还总结了NSS的手术原则和切缘问题。手术原则为：①早期结扎血管，②避免缺血性损伤，③切缘无肿瘤，④准确闭合收集系统，⑤保留肾实质。切缘宽度为：应设法保证切缘有3～4mm的正常肾组织。
开放性NSS的疗效和肿瘤控制情况令人鼓舞。Novick等的研究结果为：5年和10年癌症特异性生存率分别为92%和77%；远处和局部复发危险分别为5.8%和3.2%；在总共1200余例患者中，98%的患者保存了肾功能。Novick还报告了NSS治疗400例孤立肾患者的研究结果：仅12%的患者发生了手术并发症，97%的患者保存了肾功能，仅2例患者需要透析治疗；5年和10年癌症特异性生存率分别为89%和82%。
Novick等还总结了NSS患者的随访方案(见表1)。
至于腹腔镜下NSS与开放性NSS孰优孰劣，Ramani等的研究显示，腹腔镜下NSS的并发症发生率较高。他们认为，腹腔镜下NSS由于技术较复杂而导致了高并发症发生率，因此这就要求术者应熟练掌握腹腔镜重建技术。
有必要进行扩大盆腔淋巴结清扫术吗？
Studer提出，高危患者如术前前列腺特异性抗原(PSA)>10 ng/ml和Gleason总分>7者从扩大盆腔淋巴结清扫术中获益的可能性较大。美国巴尔的摩的科学家已经发现，盆腔淋巴结清扫术可显著提高无生化标志物复发生存率，但长期疗效仍需随访得出。
Studer说，扩大淋巴结清扫术对膀胱癌的益处直到不久之前才被大家广泛接受，同样，很可能不久之后人们也会发现扩大淋巴结清扫术对前列腺癌的益处。但Huland却指出，扩大淋巴结清扫术对前列腺癌的治疗或生存益处尚无确切证据，而且，该术式也并非完全无害。因此，该问题目前尚无明确答案，需要得到长期随访研究的证实。
PSA对诊断前列腺癌还有价值吗？
Carroll和Lilja等对PSA在前列腺癌诊断中的价值进行了争论。由于最近有人提出，PSA与良性前列腺增生的相关性可能大于其与前列腺癌的相关性，因此这一争论非常及时。
Lilja等认为，PSA的筛查频率以及合适的界定值目前都不甚清楚。
Carroll承认，PSA的阳性预测值较低(PSA在4～10 ng/ml范围时的阳性预测值仅为14%～20%)。但是，他说：“前列腺癌是一种进行性发展的疾病，对于已发生转移的患者，目前尚无有效的治疗方法。而通过PSA筛查则可以发现分期较低且可以治疗的患者。”前列腺癌预防试验也发现，PSA为1.1～2.0
ng/ml的男性的活检前列腺癌检出率达17%，且很多患者的Gleason总分高达7！此外，PSA<4.0 ng/ml的前列腺癌患者在手术时，癌症超出前列腺的危险为14%～43%。所有这些都提示，应该降低PSA的“正常”值。Carroll总结道，当我们在将PSA用作前列腺癌的主要标志物时，关键在于如何“更明智地”使用PSA，例如，应使用新的PSA指标(如复合PSA和游离PSA)，应在治疗前后对PSA倍增时间及速度进行监测，将来的趋势可能是在降低男性PSA筛检年龄的同时，降低PSA正常上限值并延长筛检间隔时间。在新技术(如蛋白质组学)找到新的标志物之前，PSA目前仍是最好的前列腺癌标志物。
化疗对晚期前列腺癌的作用
Sternberg等论述了化疗在前列腺癌治疗中的作用。过去，很多人都不主张应用化疗来治疗前列腺癌。在生化标志物复发、激素治疗无效和已发生转移的患者的治疗中，泌尿外科医师和肿瘤科医师之间的协作也远不如现在紧密。最新研究则证明，新化疗方案可显著延长患者的生存期，降低死亡危险。
多西他赛对晚期前列腺癌的疗效正在显现出来。TAX
327研究对多西他赛和米托蒽醌的疗效进行了比较。结果显示，多西他赛每周3次联合泼尼松的治疗方案在延长生存期、降低PSA水平、控制疼痛和改善生活质量等方面的疗效皆显著优于米托蒽醌联合泼尼松的治疗方案。多西他赛组患者的中位生存期为18.9个月，而米托蒽醌组仅为16.4个月。Sternberg指出，虽然生存期只相差2个月，但患者的死亡危险降低了24%，而且差异有显著性(P＝0.03)。在另一项研究(西南肿瘤组研究)中，患者被随机分成2组，分别接受多西他赛加雌莫司汀或米托蒽醌加泼尼松治疗。结果显示，多西他赛组患者的中位总生存期显著长于对照组，病情进展显著晚于对照组，PSA下降者也较多。
Sternberg等观察到，上述多西他赛方案都可显著降低前列腺癌患者的死亡危险，延长无进展生存期，并增加PSA下降者的数量。需引起注意的另外一点是，这些研究比较的是多西他赛方案与疗效已被确定的方案，因此结果更具有说服力。如果多西他赛方案与不治疗组进行比较，那么差异可能会更大。至于泼尼松或雌莫司汀在前列腺癌治疗中的重要性如何，Sternberg认为尚不能肯定。但美国FDA批准了多西他赛加泼尼松方案，所以还是应该采用联合方案，除非患者不能耐受泼尼松。基于多西他赛的化疗方案已成为激素治疗无效的前列腺癌患者的标准治疗方案，其他新的治疗方案需与它进行比较。
对膀胱癌微创手术和新的尿膀胱癌标志物的关注仍在持续升温，Debruyne在会上汇报了这一领域的现状和进展。
尿标志物检测有望代替膀胱镜吗？
Debruyne介绍了一些检测膀胱癌的尿标志物及相关检测试剂盒，如Immunocyte、NMP22和UroVysion膀胱癌检测试剂盒。Immunocyte和NMP22虽然非常有用，但敏感性较低，只有当其与细胞学检查联合应用时敏感性才较高。UroVysion膀胱癌检测试剂盒的敏感性和特异性都较高，分别为85%和83%，且不受以往卡介苗治疗的影响。其他较新的技术包括基于端粒酶的分析和微阵列技术。将来还有可能应用神经网络来评估不同分子标志物表达的意义。
但膀胱癌患者对尿标志物的认可度并不高。一项纳入102例膀胱癌患者的研究显示，这些患者并不认为膀胱镜太过昂贵，而且，如果要在一种敏感性<90%的尿标志物和膀胱镜之间做出选择，89%的患者优先选择膀胱镜检查。这表明，纤维膀胱镜检查仍是诊断膀胱癌的金标准。现有的尿标志物还不足以代替膀胱镜检查，因为它们还没有达到泌尿外科医师和患者的要求。
如何进行腹腔镜下根治性膀胱切除术？
Studer在会议上说，越来越多的医师已经开始了腹腔镜治疗膀胱癌的尝试。这一现象令人鼓舞。腹腔镜下根治性膀胱切除术的优势在于：有利于控制疼痛，可较早恢复肠功能和减少失血量。
当然，腹腔镜下手术必需遵循开放性手术同样的肿瘤治疗原则。其中主要问题之一是，淋巴结清扫必须彻底，因为只有充分清扫淋巴结，才能有效提高患者的生存率。另一个重要问题是，必须想方设法保证没有肿瘤细胞通过尿道播散和种植。有人采用了先结扎尿道然后再进行肿瘤分离的方法，这被证实可降低肿瘤的骨盆种植危险。至于应在体内还是在体外进行改良Stuer输尿管回肠成形术，目前尚无定论，它似乎取决于医师的偏好和每个单位的规定。
总的说来，腹腔镜下根治性膀胱切除术是一个开拓性的新领域，但需要长期随访研究肯定其疗效，才能成为被大家都接受的手术方法。
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