老人心衰须防误诊

　　慢性心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病终末阶段的表现，
病情重，病死率高。早期发现心衰，及时治疗，对于控制病情发展，
改善病人预后十分关键。
　　心脏是血液循环的发动机和总枢纽，与全身各脏器在机能上有着
密切关系。由于心脏的冠状动脉粥样硬化到一定程度后，心脏得不到
充分的血液供应，缺血缺氧，使心肌代谢受到严重影响，长此以往，
心肌逐渐硬化，导致心肌收缩力下降而出现心力衰竭。由心衰引起的
血液循环障碍除影响心脏本身外，还可直接或间接影响呼吸、消化、
神经等系统的功能，并出现相应的症状和体征。当这些系统的症状首
发或较突出时，往往会干扰对心衰的识别，加之老年人身患多种疾病，
彼此相互影响和掩盖，若用先入为主的思维方法诊断疾病，往往容易
造成误诊。为避免误诊误治，要善于寻找老人心衰的蛛丝马迹。
　　●乏力这是心衰的早期信号。由于心排血量下降，引起全身骨骼
肌的血流灌注不足，导致全身乏力，极易疲劳，少气懒言，走路稍快
或轻微劳动即感心慌胸闷、气喘如牛。但由于症状缺乏特异性，往往
被误认为是“年老体弱”而听之任之。
　　●尿少、浮肿由于心功能减退，心排血量降低，使肾血流减少及
体循环瘀血，常出现双足、双小腿水肿，劳累后加重。患者往往24小
时总尿量减少，但夜尿却相对增多，这是因为在夜间平卧休息状态下，
回心血量增多，肾灌注好于白天，故夜尿相应增加，易误诊为慢性肾
炎，男性病人易误诊为前列腺增生症。
　　●咳嗽、气喘严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等，
由于左室压力负荷过重或严重的二尖瓣狭窄，左房黏液瘤或巨大血栓
嵌顿二尖瓣口，可致左心室舒张期充盈减少，左心室排血量降低，肺
静脉及肺毛细血管压力增高。当体力活动、情绪激动等因素使体循环
回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量时，都可发生急性左
心衰竭。左心衰患者，有的出现干咳或咯粉红色/白色泡沫痰；有的
在睡眠中突然出现胸闷、气短或喘息，需要高枕卧位或被迫坐起。这
是由于左心衰导致肺瘀血及气管黏膜水肿，分泌物增加，致使呼吸道
通气受阻，常被误诊为支气管炎或哮喘。
　　●纳差、腹胀、腹泻主要见于右心衰。由于右心吸纳血液的能力
下降，使体循环的静脉压升高，导致内脏（胃肠道、肝、胆等）瘀血，
严重者还可引起胃肠平滑肌痉挛，表现为食欲不振、纳差、腹胀、恶
心、呕吐，少数人还出现腹痛、腹泻，偶尔出现消化道出血。如果不
详细询问病史及体查（右心衰一般有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢
浮肿等阳性体征），容易被误诊为急性胃肠炎等消化道疾病。
　　●神经或精神异常由于老年人常有不同程度的脑动脉硬化及脑供
血不足，心衰时由于心输出量下降，使脑缺血症状进一步加重，加之
心衰后继发水、电解质平衡紊乱，引起脑缺氧及代谢障碍而出现头晕
失眠、烦躁不安、幻觉妄想、谵妄、昏厥甚至猝死。
　　鉴于老年人心衰临床表现多样而且不典型，有时又十分隐蔽，在
初诊或入院时误诊率高达39.8％。笔者根据临床工作40多年所遇到的
病例，结合文献，提醒大家，若遇以下情况，医患双方都应警惕老年
心衰存在的可能。
　　●咳嗽、咯痰、喘息与体位有关，白天站立或坐位时较轻，平卧
或夜间卧床后加重；除合并感染外，一般无发热及脓痰；经抗感染、
平喘治疗症状无缓解，而采用强心、利尿、扩血管治疗常能奏效。
　　●不明原因的心率、呼吸频率增快，心率≥110次/分或心律不规
则，血压增高。
　　●不明原因的头昏、乏力、夜卧不安，不寻常的大汗，轻微活动
即感心慌、胸闷、气促。
　　●双足、双小腿水肿，劳累后加重或伴夜尿多。
　　若出现上述表现，应到当地医院就诊，做心电图以排除无痛性心
肌梗死；摄胸部三位片，看是否有左、右心室扩大及有无肺瘀血的存
在；做心脏多普勒超声检查以测定心室的舒张和收缩功能；必要时也
可以应用漂浮导管测定肺动脉楔压，以直接了解病人的心脏功能，使
患者获得早期诊断，及时治疗。

中南大学湘雅医院急诊科教授罗学宏 2005.05.18