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溶栓治疗过时了？
众所周知，在心肌梗死治疗中有三座里程碑，依其出现的时间顺
序分别是冠心病监护室（CCU）的建立，溶栓治疗以及冠脉内血管成
形术（PTCA）。其中，溶栓治疗以其降低死亡率、保护左室功能、简
单易行、应用方便迅速等优势，长时间以来都是急性心梗再灌注治疗
的标准策略。然而，它也存在许多不足，如静脉溶栓再通率仅为50％
～85％，且再通后仍有残余狭窄，溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞
率为15％～20％，仅有不到50％的患者溶栓后冠脉血流可以达到比较
理想的TIMI3级血流，起效通常在45～90分钟后且无法确认疗效，同
时存在0.5％～1.5％的颅内出血并发症，另外还有部分病人因溶栓禁
忌症而无法接受溶栓治疗。特别是随着直接经皮冠状动脉介入（PCI
）的异军突起，一些国家已经在指南中建议将直接PCI作为溶栓治疗
的替代而用于急性心梗的治疗。那么，溶栓治疗已经过时了吗？
北京大学第三医院郭静萱教授不这么认为，在不久前举行的血栓
相关疾病防治进展研讨会上，她通过回顾心梗溶栓治疗20年的历史，
指出溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。尽管越来
越多的证据表明，PCI作为机械性再灌注手段确实比药物溶栓显示出
了更多的优势，但在现实生活中，大部分病人急性心梗发作后，最初
的诊断往往是在救护车上或是社区医院里做出的，大多数医院也并不
具备PCI的设备和能力，因此，虽然直接PCI效果较溶栓好，但目前多
数病人仍接受溶栓作为再灌注治疗的手段，毕竟溶栓简便易行，适用
于各级医院，还可及早给药，赢得更早的再灌注。
郭静萱教授认为，心肌梗死溶栓的重要原则一方面是强调“时间
等于心肌、时间等于生命”的早期溶栓，另一方面是提倡高效、安全、
持续的溶栓，因为开放动脉理论认为，只有早期、充分、持续的开通
梗死相关血管才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最
大限度地降低死亡率。出于限制心肌组织损伤或组织坏死，保存心室
功能，降低心肌梗死其他相关并发症的危险，降低病死率等长期目的，
溶栓也在不断进步，而其进步的重要标志之一就是溶栓药物的进展。
以链激酶、尿激酶为代表的第一代溶栓药物是溶栓治疗的始祖，
但其最大的安全性问题是存在出血性并发症。而以重组组织型纤溶酶
原激活剂（rt－PA）为代表的第二代溶栓药物的溶栓效率更高，引起
的过敏和出血的不良反应也较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳
药物。最近，第三代溶栓药物也已粉墨登场，尽管一些临床试验表明
其治疗效果与第二代药物基本一致，但由于不像rt－PA必须要静脉滴
注90分钟，第三代药物可以静脉注射给药，在转运中即可用药，从而
大大节约了抢救时间。
正是由于溶栓治疗的不断进步，一些从前所谓的“高危人群”现
在也都可以接受这一治疗。比如超过75岁的高龄人群、高血压（但血
压超过180/110mmHg者为禁忌）、女性月经期、低体重者等其实都可
以应用溶栓治疗，只是要注意应该采用70％的药物剂量。
除了药物由第一代发展为第三代，用药方法从静脉维持进展到单
剂量注射，溶栓治疗在其他方面的发展也正方兴未艾，比如由单纯溶
栓进展为联合应用辅助治疗药物（如GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，低分子
量肝素、β阻滞剂等），由住院溶栓发展到院外溶栓（急救车上即可
进行）和易化PCI（在准备PCI的同时先行溶栓或联合GPⅡb/Ⅲa受体
拮抗剂）等。
特别是易化PCI，甚至比直接PCI更具前景，因为术前的处理可以
尽早全部或部分开通了梗塞相关血管，既保护了心肌和心功能，又提
高了PCI的成功率。事实上，已有研究表明，急性心梗再灌注治疗的
效果有很强的时间依赖性，在发病60～90分钟内开始治疗将获得最大
益处，而院前溶栓可以争取平均60分钟的时间，同时院外溶栓并不增
加风险，也不妨碍下一步可能的PCI。因此，发病60～90分钟内就诊
的，或者估计可以争取到90分钟的病例，应该接受即刻的院前溶栓。
郭静萱教授也表示，再灌注时间的确是挽救心肌的关键，因为在
动脉血管闭塞20分钟内，心肌几乎没有坏死；而到6小时则坏死明显
增加；超过6小时心肌坏死量就不再明显增加了。她告诉记者，不久
前的ACC会议上就有研究提到，在起病至溶栓时间小于1小时的，可以
使患者的5周死亡率下降47％，2～3小时内可下降23％，4～6小时内
下降17％，7～9小时内则只能下降11％，而在10～12小时的则反而会
上升16％，而早期（2～3小时）溶栓也确实优于急诊介入治疗。可见
时间对于抢救梗死心肌乃至降低患者死亡率有多么的重要。
这样看来，溶栓治疗依然有着很强的生命力。目前通常认为，在
早期就诊（症状发作在3小时内，介入治疗有耽搁）；不适合介入治
疗（如缺乏PCI熟练操作人员）；介入治疗时间耽搁（如转运时间延
长、医院接触至气囊时间或门口至气囊时间超过90分钟）等情况下，
如无禁忌情况，则应首选溶栓治疗。
罗刚 2005.05.16
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