不成正比的成本和预后

——有创治疗未能给急性心梗患者带来远期良好预后

　　2005年3月16日美国医学会杂志（JAMA）发表了1994～1995年确
诊的首次发作的急性心肌梗死老年患者（Medicare）158831例长达7
年（平均3.6年）随访的全国人群队列研究。
　　该项研究评价了居住在具有较强有创性治疗（心导管室、介入干
预或搭桥）条件，更多接受这些治疗的患者的远期预后（死亡率）是
否优于不具备这些成本高而有创性治疗条件，而强化有循证医学证据
的药物（以β阻断剂为标志）治疗的地区的患者。
　　研究结果令许多人颇感意外，强化药物治疗的患者预后获益。而
常规使用成本高而有创伤性治疗技术可能不伴有超出优化药物治疗的
总的人群获益。

　　本该在意料之中
　　意外的结果使得人们不得不重新审视有创治疗，最终人们发现看
似意外的结果原本应该在意料之中。
　　1.成本高的创伤性治疗技术改善预后的可能优势主要体现在急性
心肌梗死的高危患者。而在有广泛使用这些技术条件的地区必然存在
不分高危低危，过分或过度使用这些技术的状况。该研究还发现在这
些地区医生甚至更多地选择较低危险的患者进行创伤性治疗。实际上，
在低危的患者群，充分使用有效的药物（β阻断剂、他汀、阿司匹林、
血管紧张素转换酶抑制剂）时，创伤治疗技术进一步获益的可能性极
少，加上创伤技术本身导致的并发症与死亡，大大抵销了创伤技术可
能在高危患者中的获益。
　　2.急性心肌梗死的直接介入（球囊扩张和支架植入）开通梗死相
关的血管挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预
距发病的时间，到达医院的患者静脉溶栓与介入治疗对预后的影响没
有显著差异。到达医院至球囊开始扩张时间超过90分钟时，介入治疗
无明显优势。延误时间，不能及早进行介入治疗，心肌会发生不可逆
转的坏死，这时即使使用最好的支架开通血管，犹如用先进的灌溉设
备去浇灌不长庄稼的不毛之地，几乎没有意义。使用支架的成本相同，
治疗时间越晚，挽救心肌和生命的成功率越小。创伤的介入技术优于
早期溶栓药物治疗仅见于40％的高危心肌梗死患者。
　　3.创伤介入技术是否获益和获益程度还取决于治疗医生的经验与
水平。在每年治疗患者的数量少，经验不足的医院，介入治疗的并发
症和技术相关的死亡率相对较高，自然消弱了技术可能获益的程度。

　　给我们的启示
　　1.随着创伤性介入技术的迅猛发展，我国越来越多的医院，包括
地区、县级医院都在引进大型血管造影机，纷纷开展冠心病介入治疗，
包括急性心肌梗死的介入治疗。这个研究结果给我们敲响了警钟，在
先进技术纷纷上马的同时，医生的培训与准入、机构与设备的评估与
准入必须要进行严格的审定，否则先进的技术根本就无法完整体现它
的价值。尤其是要让医生准确掌握创伤介入技术的适应证范围，集中
做好高危患者的干预。对低危患者则要三思而后行。
　　2.“及时治疗”说起来容易做起来难。尽管我国自1995年就开始
大力提倡和积极推广胸痛中心和绿色通道的急性心肌梗死救治概念与
服务模式，然而时至今日，真正把“时间就是心肌，时间就是生命”
落到实处的单位并不多见。相当多的医院并不真正具备一天24小时，
一年365天随叫随到，召之即来，来之能战的救治队伍。此外，受医
保不配套限制，因治疗费用不到位而消耗大量宝贵时间的现象并不罕
见。再有，患者起病后未及时呼叫急救系统，或在一些不健康动机支
配下，患者被无序转送和流动，先被送到不具备救治条件的医院，再
向大医院转送的现象屡屡发生。这些问题绝不仅仅是技术性问题，它
们涉及的都是医疗卫生体制，公共卫生政策，疾病防治干预模式和医
疗服务系统改革的深层问题。
　　3.对成功接受介入治疗的患者，一定要认真作好术后的综合管理，
在二级预防的平台上综合预防、康复、精神心理（关注焦虑、抑郁）
的干预、系统随访和社区互动。用好已证明有预防作用或能改善预后
的药物。我们的医生，我们的团队都应从技术操作型（procedure－b
ased）向系统的疾病管理型（disease－management）转化。
　　4.我国幅员辽阔，经济发展程度差别极大，大部分地区不能开展
创伤介入技术。在这些地区如开展好溶栓，切实用好阿司匹林、他汀、
β阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，完全可以给当地急性心肌梗死
患者带来预后改善、降低死亡率的切实利益。
　　5.我国在引进、发展和推广新技术尤其是高成本创伤技术时，一
定要重视对这些技术应用实效的评价。这对于我们这样一个发展中人
口大国如何合理使用卫生资源，避免高成本技术的不适度、过分使用，
甚至滥用具有重要意义。
　　总之，不是说先进技术不好，应该强调的是如何使先进技术真正
早期到达高危患者，给其带来最大的获益。而对于低危患者，在充分
使用药物的基础上，应该探讨一下其接受有创介入治疗的指征。规范
的有创介入治疗技术才可能最大限度地保护患者的利益，真正体现其
优势。希波格拉底的一句名言“不要对病人做的过多”仍能带给我们
很多启示。

 中国医师协会循证医学委员会主任委员胡大一 2005.05.16