天花诊断参考标准及其与水痘的鉴别
天花（ｓｍａｌｌｐｏｘ）是全球唯一一种已被消灭的疾病。但由于其可能被生物恐怖主义者利用，而广大的医务工作者对其了解甚少而且从未见过。因此美国疾病控制与预防中心（ＣＤＣ）根据天花的临床特点制定了天花的诊断标准及危险性分级。
天花的主要和次要诊断标准
主要标准：
①出疹前１～４天出现发热前驱期症状（体温≥３８．３℃和至少伴有下列症状１项或１项以上：衰竭、头痛、背痛、畏寒、呕吐或严重的腹痛）。
②典型的天花皮损：为深层、较坚固、圆形且界线较明确的水疱或脓疱（如图１）；如果进一步发展，皮损可变为中凹如肚脐样或融合的水疱或脓疱（如图２）。
③皮损为同一发展阶段的皮损（如图３）：在躯体的任何部位（如面部或上肢）所有皮损均处于同一个发展时期（都是水疱或都是脓疱）。
次要标准：
①皮损为离心性分布：主要分布在面部和四肢（如图３）。
②第一批皮损出现在口腔黏膜、上颚、面部或前臂。
③患者出现中毒症状或病危状态。
④缓慢的皮损发展：皮损从斑疹、丘疹，发展至疱疹、脓疱疹需几天时间（每期持续１～２天）。
⑤皮损出现在手掌及脚掌（图４）。
天花患病危险分级
根据上述标准对疑似天花的危险性分为高、中、低３级。
１． 高度可疑（立即疫报）：具备发热前驱期症状、典型天花皮损和皮损为同一发展阶段的皮损。
２． 中度可疑（紧急评价）：具备发热前驱期症状和１项其他主要天花诊断标准或发热前驱期症状和４项或４项以上的次要天花诊断标准。
３． 低度可疑（根据临床特点处理）：无发热前驱期症状或有发热前驱期症状和少于４项次要天花诊断标准。
鉴别诊断
与天花临床表现相似的疾病主要是水痘（ｃｈｉｃｋｅｎｐｏｘ），两者在临床上极易被混淆。因此，ＣＤＣ根据上述天花诊断的参考标准，分析了９３２例水痘患者，尤其是针对前驱期发热这一症状进行分析的结果显示（表），３７％未接种水痘疫苗的患者和２５％接种过水痘疫苗的患者均有前驱期发热症状，未接种水痘疫苗的成年患者（约７０％）比儿童患者在前驱期更易出现发热症状。与天花相比较，水痘患者的前驱期发热症状少见且不严重，然而７％～７１％未接种过疫苗的水痘患者符合水痘发热前驱期症状的标准，提示单独依据发热前驱期症状不足以作为诊断天花疑似的指标，还需要对其主要和次要标准进行综合分析。
北京大学第一医院感染科 曾争
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