心衰的再同步化治疗进展
ＣＡＲＥ－ＨＦ试验结果
在本次ＡＣＣ会议上，美国的Ｃｌｅｌａｎｄ报告了有关采用心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）心衰的ＣＡＲＥ－ＨＦ试验结果。
ＣＡＲＥ－ＨＦ试验纳入８１３例
ＮＹＨＡ心功能Ⅲ～Ⅳ级合并心脏收缩不同步的心衰病人，心衰至少６周或以上，已行标准药物治疗但ＮＹＨＡ心功能Ⅲ～Ⅳ级，射血分数（ＥＦ）≤３５％，左室舒张末内径（ＬＶＥＤＤ）≥３０
ｍｍ 一般ＬＶＥＤＤ＞５５ ｍｍ，需要除以身高参数计算，ＱＲＳ ＞１２０ ｍｓ，如果ＱＲＳ在（１２０～１４９）
ｍｓ之间，需要满足下列３项条件中的２项：①主动脉射血前延迟＞１４０ ｍｓ；②心室间机械延迟＞４０ ｍｓ
③左室后外侧壁激动延迟。研究者将这些病人随机采用单独药物治疗或在药物治疗基础上加用ＣＲＴ治疗。主要终点是所有原因导致的死亡或因主要心血管事件导致的住院时间，次要终点是死亡。
平均随访２９．４个月，ＣＲＴ组１５９例达到主要终点，药物治疗组２２４例达到主要终点（３９％对５５％，危险比０．６３，Ｐ＜０．００１）。ＣＲＴ组８２例死亡，药物治疗组１２０例死亡（２０％对３０％，危险比０．６４，Ｐ＜０．００２）。与药物治疗相比，ＣＲＴ治疗还降低了心室间的机械延迟、收缩末期指数和二尖瓣反流面积；增加了左室射血分数（ＬＶＥＦ），改善了症状和生活质量（Ｐ值均＜０．０１）。此外，在治疗１８个月时，在药物加ＣＲＴ治疗组生存的病人（３３５例）中，心功能为ＮＹＨＡ
Ⅰ级１０５例，Ⅱ级１５０例，Ⅲ／Ⅳ级８０例，而单纯药物治疗组生存的病人（３０３例）中，ＮＹＨＡⅠ级３９例，Ⅱ级１１２例，Ⅲ／Ⅳ级１５２例。
既往的研究已证实，心室同步治疗对心衰病人的症状、生活质量、心室功能、血压均有改善，本试验结果还证实对心衰病人进行ＣＲＴ治疗能够有效降低死亡危险（降低３％），即相当于每置入９台双心室起搏器，可预防１例死亡，３例心血管事件。在药物治疗基础上ＣＲＴ获得益处的作用，相当于在相同人群中使用β受体阻滞剂与安慰剂的疗效比较所获得的益处。
ＣＲＴ治疗心衰的疗效分析
ＣＲＴ是这次会议中的一个热点问题，自２００１年，第一个心脏再同步化装置在美国上市后，近年已进行了多项大规模临床试验，最近更新的ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＮＡＳＰＥ心脏起搏器和除颤器指南中，推荐心衰病人采用起搏治疗成为Ⅱａ级指征。早期的临床试验证实，病人的临床症状、生活质量、血流动力学指数以及ＬＶＥＦ均得到改善。最近的试验还表明，ＣＲＴ能够降低中重度心衰病人的死亡率。
美国弗吉尼亚的Ｅｌｌｅｎｂｏｌｅｎ教授在评价ＣＲＴ治疗心衰疗效时，荟萃分析了近几年ＭＩＲＡＣＬＥ、ＭＵＳＴＩＣ、ＰＡＴＨ－ＣＨＦ和ＣＯＮＴＡＫ－ＣＤ５等试验的结果，认为ＣＲＴ治疗可以改善心衰病人的死亡率、住院率、生活质量、运动能力以及峰值氧耗量，可以改善ＮＹＨＡ心功能一个等级，ＬＶＥＦ增加３％～８％，减少二尖瓣反流至少一个等级，明显减少左室收缩末容积（ＬＶＥＳＶ）和左室舒张末容积（ＬＶＥＤＶ）。据估计，美国有５００万心衰病人，ＥＦ≤３５％者占３６％，其中伴ＱＲＳ≥１３０
ｍｓ者占４０％，再达到ＨＹＨＡ Ⅲ～Ⅳ级者仅占６１％，所以约有５０万（占心衰病人总数的１０％）需要接受ＣＲＴ。
ＣＲＴ治疗的适应证
有关ＣＲＴ的一个令人关注的问题是，怎样选择合适的病人行ＣＲＴ治疗？
美国波士顿的Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ教授在介绍如何选择ＣＲＴ病人时指出，ＣＲＴ的应用还处在初步阶段，现已证实ＣＲＴ适合于已接受理想药物治疗但症状仍未改善、ＱＲＳ≥１２０
ｍｓ、ＬＶＥＦ≤３５％、左心室扩张、左室收缩不同步、ＮＹＨＡ
Ⅲ或Ⅳ级的病人。尽管理论上认为早期ＣＲＴ能防止晚期心衰相关的并发症，逆转心室重构，延缓疾病进展，但仍需谨慎选择病人。ＭＩＲＡＣＬＥ
ＩＣＤⅡ试验同时也证实，ＣＲＴ能够使ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级、ＱＲＳ≥１３０
ｍｓ的心衰病人的心室重构指数、ＬＶＥＤＶ、ＬＶＥＳＶ、ＬＶＥＦ、ＮＹＨＡ分级以及临床反应都有明显改善，但对病人的生活质量、６分钟步行距离的改善并不明显。对ＮＹＨＡⅡ级病人常规采用ＣＲＴ是否有益，尚无足够证据，需要更多的临床试验验证。
此外，还有少量的数据显示，对心衰伴房颤的病人进行ＣＲＴ治疗也是有益的，ＭＩＲＡＣＬＥ和ＣＯＮＴＡＫ－ＣＤ试验显示，对右束支传导阻滞（ＲＢＢＢ）与左束支传导阻滞（ＬＢＢＢ）病人进行ＣＲＴ治疗的反应相似，这些适应证尚需要更多的证据。另外，也有学者报告，ＣＲＴ能够帮助ＱＲＳ时限正常的病人改善心室的非同步收缩。已有学者分析了对ＣＲＴ治疗有反应和无反应的两组心衰病人的情况，发现ＱＲＳ宽度、ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＶ、二尖瓣关闭不全的严重程度以及右室－左室非同步的指标无明显差别，仅左室非同步收缩存在明显差异。
因此，今后在ＣＲＴ适应证方面的主要工作是，寻找和证实心室非同步收缩对ＣＲＴ产生反应的最佳预测指标，而心电图记录的传导延迟可能仅是一个参考指标。
ＣＲＴ技术
尚不能代替传统的右室起搏
另一个受关注的话题是，将来是否考虑用ＣＲＴ技术代替传统的右室心尖部起搏。虽然右室心尖部起搏，使病人容易发生房颤、心衰，ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ试验中也证实双心室起搏与右室起搏相比，可以避免不正常血流动力学导致的ＬＶＥＦ减少，避免心室重构，避免心衰和房颤的发生，但双心室起搏手术操作时间长，并发症多，有膈肌刺激及ＣＳ导线脱位的可能，花费高，手术成功率在９０％左右，有时操作很困难。而右室起搏虽然增加心衰和房颤发生的危险，但它可挽救无数生命，容易置入，并发症少。并且，在所有置入起搏器的病人中仅有不到５％的病人有心功能不全，ＱＲＳ≥１２０
ｍｓ。在接受右室起搏的有症状的心动过缓病人，右室起搏可通过起搏模式选择和程序设计，尽量减少起搏时间，将其不利影响降低到最小。所以ＣＲＴ技术尚不能代替右室起搏。
ＣＲＴ治疗中需注意的问题
法国的Ｄａｕｂｅｒｔ教授在题为“２００５年——新的发展是什么？”的报告中指出，２００５年接受ＣＲＴ治疗的病人中将有更多ＮＹＨＡⅢ级病人，目前，对ＮＹＨＡⅠ～Ⅱ级轻度心衰病人进行ＣＲＴ的临床试验（ＲＥＶＥＲＳＥ、ＭＡＤＩＴ－ＣＲＴ）正在进行中。在选择合适心衰病人接受ＣＲＴ治疗的前题下，其产生最佳血流动力学不仅依赖于左室激动部位，还要选择最适合的房室传导（ＡＶ）延迟，如果ＡＶ延迟模式设置过长，病人自身的房室传导会抑制双室起搏，治疗将失效；即使ＡＶ延迟设置最佳，病人自身的加速性ＡＶ传导也会导致双室起搏治疗失败，另外需要组织多普勒超声帮助选择最佳的左、右心室激动时间。
首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春
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