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关于低高密度脂蛋白胆固醇血症的治疗

     3月7日下午,一场以“高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)”为主题的研讨会得以举行。专家们就HDL-C水平与动脉粥样硬化的关系,以及进行临床干预的前景进行了探讨。

     在题为“是否应将HDL-C作为一个治疗目标”的报告中,Miller指出,尽管目前的强化调脂治疗已经将LDL-C降至80 mg/dl以下,他汀类研究显示治疗使心血管事件的相对危险下降25%~40%,但仍有相当数量的患者发生心血管事件,因此仍需要采取其他措施以进一步降低心血管事件的危险。1988年NCEP提出将LDL-C作为调脂治疗的目标时,当时所具有的支持对LDL-C进行治疗的临床资料尚不及今天支持对HDL-C进行治疗的临床资料多。但至今在ATPⅢ中仍没有明确提出HDL-C低到何种程度时,应该采用药物治疗来升高HDL-C。

     早期冠心病患者中有35%存在HDL-C降低。研究表明,在总胆固醇低于200 mg/dl的患者中,HDL-C<35 mg/dl者的病死率显著高于HDL-C≥35 mg/dl者。对以往一级预防和二级预防临床试验的荟萃分析显示,LDL-C每降低1%,冠心病事件发生率便降低1%;总胆固醇每降低1%,冠心病事件发生率便降低2%;而HDL-C每升高1%,冠心病事件发生率便降低3%。ARBITER2研究显示,单纯的他汀类治疗与他汀合用缓释烟酸相比,后者更能延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展。因此提出,对冠心病及其等危症的男性和女性患者,HDL-C的治疗目标分别为>40 mg/dl和>50 mg/dl。

     讨论会强调了HDL-C在心血管疾病保护中发挥作用的机制。目前认为,HDL-C的保护作用包括促进胆固醇逆转运、抑制LDL-C氧化、抗炎作用如抑制内皮细胞表面黏附分子和单核细胞趋化因子1表达和对缺血再灌注损伤的保护作用。此外,还具有抑制血小板激活、稳定前列环素和促进NO合成等作用。

     鉴于上述原因,未来对心血管疾病高危患者的治疗应包括:①他汀类药物强化调脂,将LDL-C降至<70 mg/dl;②急性期HDL-C替代治疗,如采用静脉输注Apo A-Ⅰ;③升高HDL-C的长期治疗,如胆固醇酯转运蛋白(CETP)抑制剂。

     在关于“HDL-C抗氧化和抗炎作用”的专题发言中,Schaefer提出,HDL-C的抗炎和抗氧化作用对于延缓动脉粥样硬化进展起重要作用,HDL-C功能的变化反映了心血管病的危险程度,将来可能以HDL-C功能作为治疗的目标,或作为疗效观察的标志物。动脉粥样硬化疾病的急性期反应过程中,HDL-C可能因发生氧化修饰而丧失其抗炎作用,甚至表现出致炎性,其特征为氧化磷脂的含量升高,磷脂酶A2活性降低,Apo A-Ⅰ水平降低,HDL-C对细胞内胆固醇酯的清除能力下降。应用他汀类药物和Apo A-Ⅰ治疗可以改变HDL-C的这种功能性变化。

     Greg在“如何升高HDL-C?”的专题发言中指出,饮食、运动、烟酸、贝特类药、CETP抑制剂和联合用药(烟酸+他汀类、贝特类+他汀类、CETP抑制剂+他汀类)均是升高HDL-C的有效方法。缓释烟酸,在临床试验中可以将HDL-C升高约30%,甘油三酯降低44%,LDL-C降低21%。CETP抑制剂也是有效升高HDL-C的药物,可以加强他汀类药物降低LDL-C和甘油三酯的作用,而他汀类药物也有助于CETP抑制剂升高HDL-C但仍需要临床研究证实。现有的有限资料显示,在冠心病患者中,他汀类与CETP抑制剂联用,可以使包括VLDL-C、LDL-C和HDL-C在内的整个脂质谱得到明显改善。目前正在进行的同时降低LDL-C、升高HDL-C的临床试验包括FIELD、ACCORD、TORCET-MM和AIM-HIGH研究,总共纳入3万多例病人,其中FIELD研究将在今年结束。