哪些慢性冠心病要做介入治疗

　　冠心病的诊断，主要是根据其临床表现。冠脉造影只能观察冠脉
主要分支的狭窄情况，其检查结果有时与临床的情况并不完全一致，
将此方法说成是诊断的“金标准”，现在看来尚不全面，例如患过心
肌梗死者，造影还可有相当比例患者冠脉无狭窄或狭窄并不重。冠状
动脉内超声，有的可见冠脉畅通而粥样斑块不稳定者，多排CT不用造
影就可看到冠脉病变。冠心病临床诊断，目前一般分为三大类，包括
七个病，作介入诊治的情况也颇不相同。
　　第一类：慢性冠心病包括：（1）慢性、稳定型劳力性心绞痛；
（2）缺血性心肌病。
　　第二类：急性冠脉综合征（ACS），包括：（1）不稳定型心绞痛
（UAP）；（2）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）；（3）ST段抬高心
肌梗死（STEMI）；（4）冠脉猝死。
　　第三类：变异型心绞痛，也称Prinzmetal心绞痛（MyronPrinzme
tal，美国内科医生1959年首先描述报告此病），公认为冠脉痉挛所
致，但现也有将此病列入ACS中的。
　　ACS介入治疗已有指南，而对慢性冠心病就不那么明确，由于多
方原因，此问题目前还甚混乱，有必要认真地讨论和规范。
　　近来有文披露，有患者一次安装了11根支架，花费10余万元，真
令人惊讶！美国出版具指导性的巨著，即2005，《现代医学诊断和治
疗》（2005，CurrentMedicalDiagnosisandTreatment，TierneyLM，
Jr等编著，LangeMedicalBooks，纽约，2005）上指出，在急性心肌
梗死后，若有下列4种情况及早行介入治疗有益：（1）溶栓治疗后，
还有心肌缺血的症状和实验室检查证据者；（2）有左心功能不全（L
VEF＜30％～40％），且有心肌缺血证据者；（3）NSTEMI治疗后还有
轻度的心肌缺血证据者；（4）运动试验明显阳性并为多支冠脉病变
者。由此可见，十分明确的是在患者心肌梗死后还有心肌缺血症状及
/或还有心肌缺血客观证据者才做介入治疗。
　　该书同时还指出下列三种情况进行介入治疗的益处并不肯定：（
1）行溶栓治疗后，有灌注的表现不明显和几乎无心肌缺血表现者；
（2）有左心功能不全，但未见有心肌缺血证据者；（3）左心功能良
好，只有轻度心肌缺血证据而无活动受限的症状者。心肌梗死后无并
发症，心功能良好（LVEF＞50％），运动试验阴性，这种情况预后良
好，不必做介入治疗。由此可见，无明确缺血的表现或冠脉功能尚佳
者行介入治疗并无益，且可能有害。冠脉可有侧支循环，粥样斑块稳
定的行有创治疗可能变为不稳定，介入治疗后还要服用昂贵的抗栓和
抗凝药物，经济负担和副作用往往使病人无法耐受。介入治疗只能改
善症状，并不能延长生命，既然情况稳定，那么大动干戈，往往伤财
害命。现在已有报告，冠心病行很好的内科药物治疗，尤其是控制血
脂、血压、抗栓等，疗效与预后并不差。

新疆医科大学一附院心内科教授何秉贤 2005.04.20