胰腺移植进展

    胰腺移植主要包括单独胰腺移植（ＰＴＡ）、肾移植后胰腺移植（ＰＡＫ）和胰肾联合移植（ＳＰＫ）。对于合并尿毒症的糖尿病病人，胰肾联合移植优于单纯肾移植，因其可使病人免于外源性胰岛素治疗，使移植肾免受高血糖损害，减少长期并发症，提高病人生活质量。自１９６６年首例胰肾联合移植在美国明尼苏达大学成功实施以来，ＳＰＫ已成为治疗糖尿病合并肾衰的常规方法，迄今为止全球已实施的胰腺移植中，约９０％采用该术式。截至２００３年１２月，在国际胰腺移植登记机构（ＩＰＴＲ）注册的胰腺移植已超过２１０００例，其中，１５０００多例在美国实施。移植效果明显提高，近年来，胰腺移植病人的１年生存率已超过９５％。ＳＰＫ的１年移植胰存活率已达到８５％，ＰＡＫ达７９％，ＰＴＡ达７８％。

     因胰腺为腹膜后位器官，位置深，与周围重要脏器关系密切，原位移植困难，因此胰腺移植通常采用种植于髂窝的异位移植，且仅利用移植胰腺的内分泌功能。胰腺移植时外分泌液的处理方法目前主要有膀胱引流和肠引流二种。

     ２０世纪９０年代中期前，由Ｓｏｌｌｉｎｇｅｒ所倡导的ＢＤ技术曾经是外科技术的一大进步，手术成功率高，还可利用尿液来检测排斥反应，尤其适宜伴高血压的病人，一度成为主流术式。然而，经膀胱引流的胰腺外分泌液对泌尿道黏膜的刺激会引起尿路疼痛、出血和狭窄，大量胰液丢失会造成酸碱平衡紊乱。１９９５年以来，随着手术技术的提高、免疫抑制剂的发展和排斥反应的有效控制，更符合生理的ＥＤ术式为越来越多的移植中心接受。与膀胱引流相比，肠引流是一种更符合生理的引流方式，特别是采用外分泌肠引流、内分泌门静脉转流的术式，己逐渐成为国际上胰腺移植的发展方向。

     近年来，外科技术性因素和免疫学因素所导致的移植胰腺失功率已分别从１５％和１０％下降为６％和１％，这使得ＳＰＫ的疗效获得长足进步，病人生活质量明显提高，但ＳＰＫ的并发症仍是引起术后高病残率的主要原因。ＳＰＫ术后并发症总发生率为３０％～４０％，再手术率高达３２％～３８％，并发症主要有排斥反应、血栓形成、急性胰腺炎、胰漏、感染、吻合口漏、尿路并发症及代谢并发症等。其中排斥反应和血栓形成是移植胰腺丢失的主要原因。对于胰腺失功的病人，还可再行胰腺移植。

     ２０世纪９０年代中期以前，胰腺移植与胰肾联合移植术后早期多用抗淋巴细胞抗体诱导，维持用药采用泼尼松（Ｐｒｄ）＋硫唑嘌呤（Ａｚａ）＋环孢素（ＣｓＡ）。１９９４年以后，在ＳＰＫ应用Ｐｒｄ＋雷酚酸酯（ＭＭＦ）＋他克莫司（ＦＫ５０６）和Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＣｓＡ方案的病例数基本持平，但ＰＡＫ和ＰＴＡ以Ｐｒｅｄ＋ＭＭＦ＋ＦＫ５０６方案占大多数。ＦＫ５０６和ＭＭＦ的联合应用，使胰腺移植术后早期不用抗Ｔ细胞制剂诱导及远期撤除激素成为可能，是目前最受青睐的免疫抑制方案，尤其是在ＰＡＫ和ＰＴＡ。

     总之，胰腺移植的主要目的是为了改善糖尿病病人的生活质量，但因其手术并发症较多，且需终生应用免疫抑制剂，因此手术适应证控制较为严格。通常宜选择严重的血糖代谢不稳定、严重的全身功能紊乱、因糖尿病而生活质量极差的病人。实体胰腺移植受胰腺外分泌功能的影响无疑是巨大的，因此，胰岛细胞移植或干细胞移植是一个非常不错的方向，尽管它们大多还处于实验阶段。

浙江大学医学院第一附属医院     郑树森 李启勇