糖化血红蛋白:糖尿病诊断和治疗的重要指标

　　糖化血红蛋白的病理意义

　　糖化血红蛋白在大样本人群中的分布为一个双峰分布，第一个大峰是正常人群，另一个小的峰代表糖尿病患者，这两者之间的交叉部分多为糖尿病前期人群。在美国的一个8000多人的统计显示，正常人平均糖化血红蛋白水平为5.2%左右，在IGT包括IFG人群，上升为6，4%，而糖尿病患者为10%左右。另外一项调查显示，正常人的糖化血红蛋白水平和病人的糖化血红蛋白水平分布之间有一定的重叠。我院的家系调查统计中，对糖尿病高危人群和新筛查出来的糖尿病人群做了统计分析，测量其糖化血红蛋白，正常糖耐量者平均为5.6%，单独IFG的人为6.2%，单独IGT的人为5.9%，既有IFG又有IGT者为6.2%，新筛查出的糖尿病患者为8.0%，所以糖化血红蛋白水平可以代表糖尿病前期不同阶段及糖尿病患者的情况。

　　对IGT患者，不同糖化血红蛋白水平，预示着其发生糖尿病的危险性不同。

　　在糖化血红蛋白超过6.2%时，视网膜病变的发生率明显增高，这体现出糖化血红蛋白在诊断糖尿病中的潜在意义。在糖尿病肾病，糖化血红蛋白和肾病发生危险性之间是另外的—种关系。一项研究显示，当糖化血红蛋白超过8%以后，才出现糖尿病肾病发生危险性明显增高。这说明同样是糖尿病血管病变，其发生的血糖阈值是不同的，当前定义的糖尿病的血糖切点，是以糖尿病视网膜病变为基础的，而对于糖尿病肾病其阈值可达到8%。与神经病变相关的糖化血红蛋白切点可能会更低。

　　WESDR研究表明，不同糖化血红蛋白水平与老年患者的远期生存率也相关。糖化血红蛋白水平越高，其总的失存率就越低。UKPDS的研究表明，大血管病变和微血管病变从流行病学的角度来看，与糖化血红蛋白的相关性不尽一致。微血管病变与糖化血红蛋白基本上是一个类似直线的相关性。而血糖和大血管微血管病变之间可能有不同的机制，不同的阈值。

　　在糖尿病管理中有重要作用

　　目前糖化血红蛋白控制的理想目标是小于6.5%。无论用什么方法来反映血糖的变化，最后都要以糖化血红蛋白的变化作为最终评价一种药物或一种治疗方案在血糖控制上是否有效的一个指标。

　　是否知道患者糖化血红蛋白控制水平，对临床医生的影响是不同的。1989年在新英格兰医学杂志上发表的一个相关研究，就很好地回答了这个问题，即医生对患者糖化血红蛋白的了解是否对糖尿病的控制产生影响。240例糖尿病患者被随机分成两组，每3个月检测一次糖化血红蛋白,其中一组的医生不知道患者糖化血红蛋白值，而另一组医生知道。1年之后可以看到，在医生知道患者糖化血红蛋白值的那一组患者，其糖化血红蛋白值从10.1%下降到9.5%，而另外—组患者的糖化血红蛋白值的控制水平没有变化，糖化血红蛋白的升降在这两组间相比P值小0.005。1年之后，在医生知道糖化血红蛋白值的这组，其糖化血红蛋白大于10%的患者从46%下降到30%，而另外一组，从45%上升到50%。这是一个很好的支持糖化血红蛋白的循证医学例证。

　　LEBOVITZ主编的ADA糖尿病治疗手册，总结了不同的药物联合治疗中，对糖化血红蛋白值的影响。磺尿类药物加双胍类，其糖化血红蛋白的下降约1.7%。磺尿类之后加格列酮类，其糖化血红蛋白的下降约1.3%～1.4%。这就告诉医生，如果采用两种药物的联合治疗，可以期待患者糖化血红蛋白值下降多少。

　　可用于诊断或辅助诊断糖尿病

　　目前有一种趋势，即采用糖化血红蛋白来诊断或辅助诊断糖尿病。ADA的建议指南中提出，目前糖化血红蛋白用于诊断或辅助诊断糖尿病问题在于糖化血红蛋白的检测至今不能标准化。潜意是，如果糖化血红蛋白的检测能够标准化，就可以作为诊断或辅助诊断糖尿病的标准。

　　实际上，多个流行病学研究中有关糖化血红蛋白和视网膜病变之间的相关性的数据非常一致，如PIMA印第安人群中糖化血红蛋白和视网膜病变之间的切点是6.2%，埃及人群中也是6.2%，在美国NHANES人群中其切点是6.3%。Wiener等的研究显示，糖化血红蛋白6.2%时，诊断糖尿病的特异性是100%。Davidson建议空腹血糖在6.1～7.7mmol/L之间者，不应贸然诊断糖尿病，而应检测其糖化血红蛋白。PerILy等发现空腹血糖加上大于正常值上限两个标准差的糖化血红蛋白值比两次空腹血糖＞7.0mmol有更好的特异性，HbAlc 6.1%可用于FPG65.5—8mmol／L糖尿病的确定。

　　糖化血红蛋白能够更好地反映机体受到血糖损害的情况。我们研究参照OGTT试验的结果显示用糖化血红蛋白诊断糖尿病，在糖化血红蛋白超过6.2%时，其预测糖尿病的敏感性是86%，特异性是77%。用糖化血红蛋白诊断IGT时，在糖化血红蛋白超过5.7%时，其敏感性是62%，特异性是56%。所以糖化血红蛋白不是一个很好的反映IGT的指标，而是一个很好的反映糖尿病状态的指标。

 科学时报 2005年04月04日

　　(北京大学糖尿病中心主任 北京大学人民医院内分泌科主任 纪立农)