动脉粥样硬化血栓形成：高危患者的识别和处理
血管性疾病包括心血管、脑血管和周围血管疾病，其发病率在全球范围内居首位，是导致患者死亡的主要原因，给社会造成了沉重负担，而动脉粥样硬化血栓形成是血管性疾病的关键病理过程。
动脉粥样硬化血栓形成的
概念和特点
目前已认识到，心、脑和周围血管疾病都存在一个共同病理改变，涉及２个独立过程——动脉粥样硬化和血栓形成即概括为动脉粥样硬化血栓形成（ａｔｈｅｒｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ）这一概念。该术语用来描述动脉粥样硬化斑块的不可预测的突然破裂，导致血小板激活和血栓形成，其重要特征是常常发生于一个以上的血管床。１９９８年发表的ＣＡＰＲＩＥ研究显示，２６％的患者至少在二个血管床有缺血性血管病变，３．３％的患者在所有三个血管床都有病变（图１）。
动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病，临床表现可以是心肌梗死（ＭＩ）、缺血性卒中或血管性死亡，大约每３例死亡事件中就有１例死于动脉粥样硬化血栓形成。但无论是首次发作还是在同一或不同血管床上的再次发作，动脉粥样硬化血栓形成都是可以预防的。因此，对危险因素的识别和干预是控制缺血性疾病高发和死亡的关键。
动脉粥样硬化血栓形成的
高危人群
表１列出了与动脉粥样硬化血栓形成相关的危险因素。其中最重要的、最常见的危险因素为：既往血管事件、高血压、肥胖、糖尿病和吸烟，超过９０％的冠心病高危患者具有这些危险因素。
一个血管床发生过血管事件，并不意味着今后复发的危险仅限于相同的血管床，对其他血管床来说，危险同样存在。一项最近的研究显示，４０例ＭＩ出院后的患者中就有１例在６个月内将发生缺血性卒中。
肥胖是心血管（ＣＶＤ）疾病的重要危险因素，特别是腹部肥胖，是预测冠心病的独立危险因子。糖尿病和糖尿病前期，如胰岛素抵抗和糖耐量受损同样是血栓性疾病的强预测因子，若与其他危险因素共存，则极大地增强了血栓性疾病的危险性。
对患者总体危险性的评价是基于危险因素共存的数目、种类及严重程度。虽然人们广泛认为，既往曾有过血管事件的患者，事件复发的危险性，应高于事件初次发作的危险性，但事实并非如此。例如，肥胖且吸烟的糖尿病患者事件初发的危险性，就显著高于ＭＩ后对生活方式进行了干预的患者再次复发的危险性。可见，对高危患者的一级预防和二级预防应处于同等重要的位置。
一旦患者被认为处于动脉粥样硬化血栓形成（无论是首次发作还是复发）的高危状态，应及时接受适当的处理，从而显著改善预后。高危患者积极地改善危险因素可以使５年的事件率降低５０％。这些措施包括饮食及其他生活方式的干预以及药物治疗。
尽管改变生活方式的证据已很充分，但实施起来并不容易，也很难坚持。然而，应尽最大的努力，鼓励高危患者采取更健康的生活方式。药物治疗包括抗高血压治疗、降脂治疗以及抗血小板治疗等。
抗血小板治疗
在过去的１０年中，人们越来越认识到抗血小板治疗在一级和二级预防中的重要性。抗栓临床试验协作组（ＡＴＴ）对２８７项共涉及２１２０００例患者进行的抗血小板二级预防荟萃分析显示，抗血小板治疗使非致死性ＭＩ发生率降低１／３，非致死性卒中降低１／４，血管性死亡降低约１／６，总死亡率亦显著下降。而且，新近的证据显示，高危患者血管事件发生风险降低意味着所有血管床的危险性都会降低，长期治疗可使危险持续下降。
当前在临床上最常使用的抗血小板药物是氯吡格雷和阿司匹林。目前已有多项临床研究对氯吡格雷和阿司匹林的疗效与安全性进行了比较，如氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（ＣＡＰＲＩＥ）、氯吡格雷预防急性冠脉综合征复发缺血性事件研究（ＣＵＲＥ）和长期氯吡格雷减少临床事件研究（ＣＲＥＤＯ）等。
加拿大安大略省哈密尔顿Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ研究中心的Ｈｉｒｓｈ教授对ＣＡＰＲＩＥ和ＣＵＲＥ进行了分析，确定了一些在单用阿司匹林治疗时事件发生率高于平均水平的患者，这些患者采用氯吡格雷治疗可获更大益处。
ＣＡＰＲＩＥ研究是唯一一项氯吡格雷与阿司匹林直接比较的研究，对比了氯吡格雷和阿司匹林治疗缺血性疾病高危患者的疗效。近期有缺血性卒中、ＭＩ或症状性外周动脉疾病的患者（１９１８５例）随机接受氯吡格雷（７５
ｍｇ／ｄ）或阿司匹林（３２５
ｍｇ／ｄ）治疗，随访１～３年。结果显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷使动脉粥样硬化血栓事件的危险性在阿司匹林相对于安慰剂降低２５％的基础上，进一步降低了８．７％。下列５类临床高危患者采用氯吡格雷治疗可更显著下降发生事件的绝对和相对危险：有冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）史的患者；有１次以上缺血性事件史的患者；有多个血管床受累的患者；糖尿病患者；高胆固醇血症患者。这５组患者可以从氯吡格雷治疗中获得更大益处（表２）。
进一步分析还发现，接受氯吡格雷治疗者与阿司匹林治疗者相比，前者因缺血性事件或出血性事件而再次住院的发生率显著下降。这个益处是在主要复合终点基础上增加的额外益处。因此，氯吡格雷对缺血性事件下降的影响超过最初ＣＡＰＲＩＥ分析得出的结果。
ＣＵＲＥ研究入选的是无ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛或非ＳＴ段抬高急性心肌梗死）患者，随机接受氯吡格雷或安慰剂（两组患者均接受包括阿司匹林在内的标准治疗方案）治疗３～１２个月。氯吡格雷长期治疗可以使心血管死亡、ＭＩ或卒中的联合终点发生危险降低２０％，而严重出血的发生率仅增加１％，提示在阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷可以显著改善患者的预后而不增加严重不良反应的发生率。
ＣＲＥＤＯ研究是第一项证实在拟行或很可能进行ＰＣＩ治疗中联合使用双重抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷有益的临床研究，在为期１年的随访中，对比了长期（１年）服用阿司匹林＋氯吡格雷和单用阿司匹林的疗效。结果显示，长期（１年）使用氯吡格雷可使ＰＣＩ患者明显受益，对整个人群而言，氯吡格雷长期治疗可使ＰＣＩ术后１年死亡、ＭＩ和脑卒中的复合终点的相对危险下降２６．９％。ＣＲＥＤＯ试验结果还显示在ＰＣＩ患者中，长期（１年）使用氯吡格雷的良好安全性以及ＰＣＩ术前应用３００
ｍｇ氯吡格雷能获得一致的益处。ＣＲＥＤＯ试验结果提示，ＰＣＩ患者继续联合服用氯吡格雷和阿司匹林１年（与服用４周相比）能显著减少动脉栓塞事件的发生。ＣＵＲＥ研究和ＣＲＥＤＯ研究奠定了氯吡格雷在非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ患者中的长期治疗地位。
ＭＡＴＣＨ研究结果于近期公布，评价在氯吡格雷和其他标准治疗的基础上加用阿司匹林是否能为卒中复发的高危患者提供额外益处。结果令人惊讶，加用阿司匹林对缺血性事件的预防效果非常有限且微不足道，而且显著增加了严重的、威胁生命的出血事件发生率。对ＭＡＴＣＨ试验的进一步分析将会提示更多信息，如早期的血肿或齿龈出血是否预示着患者面临严重出血的威胁，在急性期氯吡格雷与阿司匹林的短期治疗是否有效等。
ＣＨＡＲＩＳＭＡ试验是一项正在进行的研究，评价氯吡格雷和阿司匹林对各种高危患者（既包括曾患心血管、脑血管或外周动脉疾病的患者又包括未患血管性疾病但有危险因素的患者）的治疗价值。ＣＨＡＲＩＳＭＡ研究将会为氯吡格雷成为标准治疗的一部分，长期治疗高危患者的益处，提供极有价值的信息。
小 结
动脉粥样硬化血栓形成是一个严重的、全球性的健康问题，给社会带来越来越沉重的负担。然而，良好的计划和持之以恒的治疗能显著改善高危患者的预后。
尽管有很多种治疗方案可供选择，但对高危患者的恰当处置仍然是一项艰巨的医疗任务。研究显示，一些高危患者采用氯吡格雷治疗的益处可能高于采用阿司匹林治疗的益处。正在进行的临床试验，如ＣＨＡＲＩＳＭＡ研究将会为氯吡格雷长期预防高危患者动脉粥样硬化血栓形成一级和二级预防提供新证据。
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