应用抗菌药物防治外科感染

    外科感染常见病原菌

     关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部分离菌的１５％～１９％左右，三者合计，占全部病原菌的５０％以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占６０％～６５％；革兰阳性球菌约占３０％～３５％（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同。

     １、一般软组织感染（疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎，丹毒、淋巴管炎）：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌（指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等）、乙型溶血性链球菌。

     ２、软组织混合感染：常见病原菌为厌氧消化链球菌、葡萄球菌、链球菌、肠道杆菌、厌氧类杆菌。

     ３、梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎：厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌。

     ４、破伤风：厌氧破伤风梭状芽胞杆菌。

     ５、烧伤创面感染：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道杆菌。

     ６、骨髓炎：血行性感染为葡萄球菌、链球菌；人工关节或胸骨劈开术后为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；骨折复位及内固定术后为肠道杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌；慢性骨髓炎（死骨形成）为金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌。

     ７、化脓性关节炎（手术或注射后）：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、铜绿假单胞菌。

     ８、脑脓肿：原发性或源自邻近感染为链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色葡萄球菌；创伤或手术后感染为金黄色葡萄球菌、肠道杆菌。

     ９、脑膜炎、脑室炎：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌。

     １０、脓胸：需氧链球菌、厌氧链球菌、葡萄球菌、肠道杆菌、厌氧类杆菌。

     １１、肝脓肿：阿米巴性肝脓肿为无菌生长；血行性肝脓肿为金黄色葡萄球菌；胆源性肝脓肿为肠道杆菌、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌。

     １２、胆囊炎、胆管炎：肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧类杆菌。

     １３、胰腺感染：肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌。

     １４、脾脓肿：血行性感染为金黄色葡萄球菌、链球菌；腹腔源性感染为肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌；严重免疫低下感染为念珠菌、结核杆菌。

     １５、腹、盆腔脓肿：肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌、厌氧类杆菌。

     １６、原发性腹膜炎：肠道杆菌、链球菌、肠球菌。

     １７、手术后切口感染：头、颈、四肢手术感染为金黄色葡萄球菌；胸、腹、盆腔手术感染为肠道杆菌、厌氧类杆菌。

     １８、手术后肺部感染：大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧类杆菌、真菌。

     １９、静脉导管感染：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌。

     ２０、导管相关性尿路感染：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌。

     ２１、中毒性休克综合征：金黄色葡萄球菌。

     ２２、伪膜性肠炎：厌氧难辨梭状芽胞杆菌。

     ２３、深部真菌感染：念珠菌、新生隐球菌、曲霉菌、毛霉菌。

    外科感染常见病原菌的

    耐药状况

     综合大城市大医院近５年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率，对青霉素和氨苄西林为８４％～９７％，对哌拉西林为４５％～７５％，对头孢唑啉为０．３％～２％，对万古霉素为０。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南也有１０％～５６％耐药，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌２４％～２９％对青霉素类耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素６３％～９２％耐药，对万古霉素耐药者也有２％～９．５％。大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为８０％～９５％，对哌拉西林为２８％～５３％，对头孢他啶为２％～１２％，对其他头孢三代为１１．５％～２７％，对亚胺培南为０～２％，对庆大霉素为２９％～４２％，对阿米卡星为２．９％～１７％，对环丙沙星分别为４４％～６５％和８．２％～２２％。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为２０％～３６％，对头孢哌酮为１６％～１９．５％，对头孢他啶为２％～１５％，对头孢吡肟为５．３％～１０％，对亚胺培南为４％～１４％，对庆大霉素为３５％～５６％，对阿米卡星为１０％～２６．７％，对环丙沙星为５％～３１％。

     细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医师在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。

    外科感染的抗生素经验治疗

     急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每８小时给药一次，对重度感染，应每６小时甚至４小时给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分２次静脉滴入。重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，在免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、

    添加β内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用氟康唑。

    外科感染的抗生素目标治疗

     一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。附表列出了针对不同细菌的抗生素选择。

     在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。

     急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常３天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。

    手术部位感染的抗生素预防

     在外科领域，合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证，选择适当药物（一般首选头孢菌素或广谱青霉素）和用药时机（手术开始前３０分钟给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程），并坚持短程用药（一般择期性手术结束后无需继续给药）的原则，避免滥用。

解放军总医院３０４临床部     黎沾良

    黎沾良

     ２０世纪５０年代毕业于原苏联哈尔科夫医学院。历任解放军３０４医院普通外科主任、院长，现任解放军总医院３０４临床部专家组副组长，解放军军医进修学院外科教授、博士生导师，是中华医学会外科分会危重及感染学组组长、全军普通外科专业委员会顾问、《中华外科杂志》顾问、《中国实用外科杂志》副主编。长期从事创伤、感染的临床和研究工作，发表论文１１０余篇，主编有《现代危重病学》、《手术学全集－总论卷》，参加编写《黄家驷外科学》等专著十余部。共获军队科技进步二等奖２项、三等奖５项。