结节性甲状腺肿用药有章可循

　　医生用药不同让我无所适从

　　最近，我因多发结节性甲状腺肿（病理切片结果）行甲状腺次全
切除术，术后甲状腺功能降低，现服甲状腺片替代治疗（两片/天）。
经几次检查，T4与TSH都在正常范围，只是T3偏高。咨询当地多位医生，
有的建议改服左旋甲状腺素钠，有的告诉减1片药（说亚临床甲减不用
怕），有的说要足量服，防止甲状腺肿和结节复发，使我无所适从。

　　请问他们的上述说法都对吗？甲状腺片与甲状腺素钠治疗应坚持
什么原则（如各指标的控制），二者有何优劣？T3长期偏高好吗？治
疗过程中如果片剂含量不合适怎么办？手术剩余的小部分腺体还容易
肿大复发吗？像我这样的剂量，终生服用外源性甲状腺素对骨骼、肝
脏等器官是否有损害？ 　　——张宏强

　　结节性甲状腺肿是一种常见疾病，一般来说，长期甲状腺肿的病
人，绝大多数会发展成结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿是一种良性
疾病，而结节性甲状腺肿手术后常常容易复发，所以一般不主张手术
治疗，除非肿大十分明显，有明显压迫症状或者临床怀疑恶性肿瘤时，
才需外科手术治疗。
　　结节性甲状腺肿的病因很多，但是实际上绝大多数结节性甲状腺
肿的病因并不清楚。由于垂体的促甲状腺激素（TSH）对甲状腺有刺
激作用，所以，临床上常常通过用甲状腺激素抑制TSH分泌的方法，
达到治疗结节性甲状腺肿的目的。由于治疗的目的是抑制垂体的TSH，
所以用药方法和治疗甲状腺功能低减时的替代治疗是不同的，抑制治
疗的剂量要比替代治疗的剂量略大。由于剂量过大会导致药物性甲亢，
引起心脏扩大、心律不齐、心房纤颤和心力衰竭，以及引起骨质疏松。
所以在治疗过程中，需要监测TSH，使TSH维持在0.1μIU/ml，避免药
物性甲亢对心脏和骨骼引起的副作用。
　　一般来讲，临床上不用甲状腺激素来治疗结节性甲状腺肿，因为
在长期治疗中，剂量过大会引起不良反应，而剂量过小又达不到治疗
效果。临床上用甲状腺激素治疗结节性甲状腺肿时，主要目的是帮助
鉴别甲状腺良性结节和恶性肿块。因为甲状腺恶性肿块不受TSH影响，
即使用甲状腺激素抑制了TSH，肿瘤仍然生长。而有一些结节性甲状
腺肿是因为TSH升高引起的，用甲状腺激素抑制TSH后，如果甲状腺肿
块缩小了或者不再长大，则结节性甲状腺肿的可能性大。反之在治疗
过程中，如果甲状腺肿块进一步明显增大，则高度怀疑恶性的可能，
需积极处理。用甲状腺激素抑制结节性甲状腺肿时，至少需要6～9个
月的时间才能帮助我们判断。
　　结节性甲状腺肿手术后切除部分或大部分甲状腺后，身体内甲状
腺激素减少，垂体的TSH就会升高，促使剩余的甲状腺增大来代偿切
除的甲状腺组织，剩余的甲状腺在升高的TSH作用下，会进一步增大，
又会产生结节或肿块，所以我们主张甲状腺手术后的病人应该服用甲
状腺激素1～2年，以后逐渐减量，有利于防止手术后结节性甲状腺肿
复发。
　　甲状腺片来源于动物的甲状腺，它包括了甲状腺内有效成分和一
些无效成分，由于额定甲状腺片剂量时的方法不精确，导致有时候药
品标记剂量和实际药物疗效不一致，影响临床治疗效果，但是甲状腺
片便宜，多数情况下是有效的，所以临床上还在应用。L－T4是人工
合成的甲状腺激素，额定剂量方法科学准确，但是价格略贵。
　　甲状腺激素主要包括T4、T3、FT4（游离T4）和FT3（游离T3），
其中起生物作用的是游离部分（FT4和FT3）。T4和FT4完全（100％）
由甲状腺合成分泌，而T3和FT3只有少部分（不足20％）是由甲状腺
分泌，其大部分（80％以上）是由T4在外周组织转化而来，所以T4和
FT4比T3和FT3更能代表甲状腺功能状态，专家们一致认为FT4结合TSH
是反映甲状腺功能的最佳指标。

北京协和医院内分泌科教授戴为信 张宏强 2005.03.09