2004年临床医学进展回顾 心血管外科

     在进入新的世纪以来，心血管外科一直面临着来自相邻学科的巨大挑战，这其中包括更好的药物治疗手段，更完善的介入治疗设备等。在这些挑战的冲击之下，在欧美发达国家，整个心脏外科的病例数有了一定程度的下降。但心血管外科在应对这些挑战时仍表现出了强有力的学科活力，在过去的２００４年仍取得了很多的进步。

    微创心脏外科学

     在经历一阵热潮之后，人们开始重新审视微创心脏外科学（ＭＩＣＳ）的发展方向。最近几年，小切口手术的适应证逐步被规范，手术数量呈下降趋势。目前，小切口手术主要出于美容目的而应用于某些较简单的先天性心脏病的矫治。而小切口下瓣膜手术继续得到有限的开展，在阜外心血管病医院，此类术式从５年前每年２００例锐减到现在的每年不足１０例。

     与之形成鲜明对比的是内镜辅助下手术的迅速普及，它已经从最初的冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）扩展到二尖瓣成形术、房间隔缺损修补术、房颤治疗等诸多领域。国内如西安第四军医大学附属西京医院、广东高州人民医院等结合内镜和介入技术进行先天性心脏病的矫治，取得了良好的效果。机器人辅助技术的成熟和相关吻合器的应用使微创心脏外科学开始步入一个“全内镜”下的外科时代，截止去年，全球已经开展３０００余例，这已成为微创心脏外科学发展的主流方向。

    冠心病外科学

     在药物洗脱支架等的冲击下，欧美国家近年的ＣＡＢＧ病例数有了较大幅度的下降，同时急重症冠心病患者在外科治疗中所占的比重日益加重，这对ＣＡＢＧ的安全性和术式选择提出了更高的要求。为了更好地提高ＣＡＢＧ术后移植桥远期通畅率，使患者能在一次手术中获取最大的利益，从而提高外科治疗冠心病的学科优势，近年来，全动脉化搭桥逐渐被重新认识，除已经成为“金标准”的左乳内动脉外，右侧乳内、桡动脉、胃网膜动脉的应用比例也在逐步提高。

     非体外循环（ｏｆｆ－ｐｕｍｐ）下ＣＡＢＧ继续在国内外得到广泛开展。非体外循环下手术是否比常规术式更安全有效，一直是争论的焦点。以往的比较研究基本上通过病例回顾，２００４年公布了数家前瞻性随机分组的研究结果。英国Ｂｒｏｍｐｔｏｎ医院报告了１００余例单中心的研究结果，显示两者在住院时间和早期心脏事件发生率等方面无差异，非体外循环组患者术后早期肌钙水平更低，所需输液量更少，但３个月后的再次血管造影提示，其移植桥通畅率明显低于常规组（８８％对９８％）。美国Ｅｍｏｒｙ大学的比较结果（２００例）同样提示，两者在死亡率、加强监护病房（ＩＣＵ）停留时间、心脏并发症等方面无差异，一年后血管造影提示，两者移植桥通畅率也无差异，但非体外循环组所需医疗费用较低。综合上述报告可见，非体外循环下手术可能并不具备以往所认为的如此多的优势（如低神经和心脏并发症、减少住院时间等）。值得指出的是，如果外科技术欠佳，很可能会导致移植桥通畅率偏低这一对于冠心病外科治疗而言较严重的失误。

     一些新的血管吻合技术陆续从实验室进入临床，从而有利于手术操作的简化，便于微创ＣＡＢＧ的开展。如德国学者报告了３０余例患者应用新型远端吻合器的半年随访研究结果，发现一台ＣＡＢＧ手术可以无需任何手工操作就可以完成血管吻合。

     尽管目前上述几项技术都存在若干不足而未被临床普及，但现代科技的飞速发展理应能使其得到改良，而且更主要的是，它们很可能将成为未来微创心脏外科学基本的技术平台。

    瓣膜外科学

     随着对瓣膜解剖认识的深入，心脏瓣膜成形手术的数量继续得到进一步的提高，阜外心血管病医院所做的二尖瓣和主动脉瓣位成形术的数量以每年１０％的速度递增，但目前成形技术主要仍应用于退行性病变和先天性心脏病，而很少应用于风湿性改变。瓣膜成形技术在过去一年没有新的突破，边对边技术仍得到了广泛的使用。作为一种对非特异性瓣膜病变（腱索断裂、延长或瓣膜穿孔等）的治疗手段，成形术矫正的良好效果在临床上得到肯定。目前成形环的临床价值也逐渐被普遍接受。阜外心血管病医院自制的瓣膜环迄今已有百余例成功的应用经验。

     目前，临床上缺血性二尖瓣病变的患者数量日益增加，由于与其他瓣膜病变的病理基础不同，此类成形手术的指征目前仍存在争议。左室形态的成形对此种二尖瓣关闭不全治疗的意义受到重视，如新近开发的“Ｃｏａｐｓｙｓ”系统就利用限制乳头肌相连室壁的局部运动来达到减少缺血性二尖瓣反流的效果，从而使外科医师在未来可能通过心表操作就可以实现二尖瓣成形手术。

     介入下瓣膜成形和置换技术的临床应用大大冲击了目前瓣膜治疗的格局。目前已经可以通过一个夹子（ｃｌａｍｐ）在介入下完成二尖瓣的边对边成形，可以为主动脉狭窄患者完成经皮的瓣膜置换术。但一些新型技术同样支持了瓣膜外科学的发展。可支撑式生物瓣膜的开发使外科医师可以通过免缝合的方法植入主动脉瓣，波兰学者已经成功进行了临床应用，整个瓣膜置换过程在１分钟之内便可以完成。

    心力衰竭外科治疗

     国内心脏移植在过去的一年中取得明显的进步，开展的单位逐渐增多并逐步趋于理性化。去年，全国共开展了５０余例心脏移植手术，阜外心血管病医院去年下半年成功开展了１０例，并开了在一天内同时开展２台移植手术的先例，使心脏移植在国内从以往的“放卫星”发展到真正成为一种晚期心力衰竭的常规术式。

     左心辅助装置或体外膜肺支持做为一种康复或移植前桥梁在国内得到了应用。阜外心血管病医院在去年为术后１０余例心衰患者安装了上述设备，并均成功给予了撤离。全人工心脏仍是心室辅助的发展方向，美国亚利桑那州大学学者对８１例ＣａｒｄｉｏＷｅｓｔ全人工心脏的１０年临床随访结果显示，全人工心脏可以提高心脏移植等待期间以及移植后的患者生存率，第一次明确支持了全人工心脏的临床应用，此项成就也被美国心脏病学会评为２００４年心脏病学十大进展的第一位。

     作为一种晚期心衰治疗的辅助手段，细胞移植在过去一年中在全球更多的心脏中心得到开展，其中包括法国成肌细胞注射试验、德国的ＢＯＯＳＴ和ＴＯＰ－ＣＡＲＥ等试验。虽然短期的临床随访结果显示效果良好，但仍需更多的随机对照研究来验证其有效性。阜外心血管病医院在２００４年为一例缺血性心肌病患者实施了复合ＣＡＢＧ、左心辅助安装和细胞移植的术式，进行了多种手段复合治疗心衰的尝试。

    先天性心脏病外科治疗

     我国的先天性心脏病外科治疗的整体水平与国外相比仍存在较大的差距，主要表现在新生儿及低体重儿所占比重偏低，小体重儿和复杂畸形患儿的术后并发症和死亡率仍偏高，这就需要我们提高包括麻醉、小儿ＩＣＵ在内的整体外科水平。目前，我国对婴儿期完全心内膜垫缺损、完全肺静脉异位引流等复杂畸形手术的死亡率偏高，而且目前减状手术的开展仍偏少，从而限制了部分畸形如肺动脉闭锁、法洛四联症等治疗的整体水平的提高。此外，由于国内小儿先天性心脏病外科的医疗资源较有限，使许多患儿得不到及时诊治，存在相当数量的并发肺动脉高压的患儿，肺动脉高压仍是我国先天性心脏病外科的主要研究方向之一。

     但我国的复杂先天性心脏病外科治疗的水平还是有了长足的进步。以大动脉调转术（Ｓｗｉｔｃｈ术）为例，自１９７５年开展以来，由于手术难度的限制，一直难以在国内顺利开展。而自去年以来，多家单位报告了成功的经验。上海新华医院报告了３年内６１例患者的手术经验，并有５例在新生儿期实施快速二期大动脉调转术。广东省心血管病研究所报告了针对重度肺动脉高压患儿的姑息性大动脉调转术的经验。阜外心血管病医院去年也连续开展大动脉调转术３２例，其死亡率已经控制在１０％以下。

     先天性心脏病外科的发展趋势十分明显，接受手术矫正的患儿年龄越来越小。去年，波士顿儿童医院为１４位胎龄为２１～２９周的主动脉狭窄胎儿进行了宫内经皮主动脉瓣球囊扩张术，术后胎儿的左室得到了发育。此项研究的重大意义在于，第一次在临床上对胎儿的先天性心脏病进行了干预。目前诸多小儿医疗中心如广东省心血管病研究所也在开展胚胎体外循环直视下心脏矫正的动物实验研究。

     由于同种血管材料的缺乏和先天性心脏病手术的普及，牛颈静脉带瓣管道（ＢＪＶ）在右室流出道重建等领域得到了重视。在过去的一年中，陆续有较多病例数的研究随访报告。瑞士苏黎世大学对９３例ＢＪＶ植入的２年随访研究显示，较大口径管道在第１年和第２年免除再干预率分别为９８％和９６％，认为其具有良好的应用前景。目前，阜外心血管病医院已经完成近２０例自制的ＢＪＶ植入术，术后早期效果满意。

    其 他

     在心律失常外科方面，由于有更多的能量消融设备的介入，经典的“迷宫”手术已经被大大改良。但如何对导致房颤的异位心电返折区域进行标测，从而能更好地引导手术成为房颤外科的研究焦点。日本学者对４６例房颤患者在术中使用三维动态技术进行心电标测，然后在此引导下进行包括单纯肺静脉游离在内的改良迷宫手术，取得了良好的效果。术中标测引导手术或许会成为未来迷宫手术的发展方向之一。

     在大血管外科方面，阜外心血管病医院在去年成功实施了８例常温非体外循环下的主动脉弓部替换手术。该术式避免了传统深低温停循环和选择性脑灌注，明显降低了术后并发症，取得了良好效果。做为大血管外科发展方向之一的腔内修复术继续在国内得到进一步的普及，第二军医大学附属长海医院已经具有２００余例支架置入治疗Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｂ型主动脉夹层的成功经验。此外，“四分支”血管材料的应用使弓部瘤体的切除范围更加彻底，弓部重建操作更加简便。

    小 结

     在新的一年，心血管外科学依然面临着相邻学科的巨大的竞争压力，更需要我们能敞开胸怀，虚心学习和吸收新的技术和研究成果、产品，因为只有这样，心血管外科才能得到进一步的发展和壮大。

阜外心血管病医院     胡盛寿

    胡盛寿

     教授、博士生导师。现任中国医学科学院阜外心血管病医院院长，卫生部心血管疾病防治中心主任，卫生部心血管疾病再生医学研究重点实验室主任。国家教委“跨世纪人才培养计划”基金，国家“杰出青年”基金获得者，被评为“北京市有突出贡献的科学、技术、管理专家”。

     率先成功在国内开展了非体外循环下和胸腔镜下的冠状动脉搭桥术、微创瓣膜成形术及置换手术等，在成人晚期心脏病外科治疗、小儿复杂先心病畸形矫正等方面具有丰富的经验。先后承担国家“十五”科技攻关，国家“８６３”、“９７３”项目，国家自然科学基金等多项课题。先后发表学术论文１６０余篇，主编出版了《心脏外科手术集（光盘版）》、《冠心病外科治疗学》、《临床微创心脏外科技术》、《今日心脏血管外科学》等专著。