有关消化道术后预防性引流的争议

     瑞士苏黎世大学医院Ｐｅｔｒｏｗｋｙ等进行的一项荟萃分析结果显示，在许多胃肠道手术中，不放置预防性引流管也是十分安全的，制定预防性放置引流管的指南非常必要。（Ａｎｎ Ｓｕｒｇ ２００４，２４０∶１０７４）

     Ｐｅｔｒｏｗｋｙ等检索了１９６６－２００４年相关文献，依照循证医学牛津中心的分级标准，将文献根据证据水平分级，并依照研究方法进行分类，对放置引流管对死亡率、并发症发生率、渗漏率、感染率、肺部并发症率、二次手术率和住院时间等的影响进行荟萃分析。

    肝部分切除术

     在肝部分切除术的分析中，有３项随机对照临床试验（ＲＣＴ），置管组１５４例，未置管组１５０例。分析结果显示，关于患者腹腔内渗出物感染的发生，未置管组仅有微弱优势，无统计学差异。同时，放置引流管也未改善胆汁引流或肺部并发症的情况。

     最近的１项ＲＣＴ也表明，引流管放置增加了伤口感染及并发症的发生，延长了住院时间。因此，肝部分切除术后预防性放置引流管的预期作用存在疑问。

    胆囊切除术

     在开腹胆囊切除术后放置引流管方面的许多ＲＣＴｓ（甚至包括Ｌｅｗｉｓ等的荟萃分析）均未显示常规引流能减少术后并发症。有关腹腔镜胆囊切除术后的研究较少，２项ＲＣＴｓ显示，置管只是有利于气体的排出，可减少术后恶心和疼痛等。因此，Ｐｅｔｒｏｗｋｙ等认为，无论是开腹还是腹腔镜，胆囊切除术后均无需常规放置引流管。

    胰腺手术

     许多专家认为，胰腺术后放置引流管（尤其是胰肠吻合处）有助于判断和控制可能的渗漏。Ｐｅｔｒｏｗｋｙ等找到了１项ＲＣＴ和１项队列研究来比较胰腺癌术后置管和不置管的作用。结果显示，腹腔内放置预防性引流管并未对术后并发症产生影响。有趣的是，１个亚组分析显示，放置引流管增加了腹腔内积液和渗漏的发生率。当然，在慢性胰腺炎等术中是否有类似结果，尚需更多设计严格的ＲＣＴ来证实。

    食管切除术和胃切除术

     食切除术后常发生吻合口漏，且死亡率较高，其渗漏没有组织包裹，引流有助于吻合口漏的判断。因此，对于食管切除术后放置引流的意见比较一致。在许多国家，不放置引流被认为是错误的操作。同样，胃切除术后也常规放置引流管。

     但事实上，至今尚无评价上消化道术后预防性放置引流管作用的循证医学证据。

    结肠直肠切除术

     ８项有关结肠直肠切除术后放置引流管作用的ＲＣＴｓ结果显示，未放置引流管对渗漏和伤口感染有较弱的优势，但无统计学差异，两组的肺部并发症相当。另外，有学者对较少ＲＣＴｓ进行荟萃分析后认为，引流管对于引流的敏感性（５％）较低。当然，对于短期（２４～４８小时）内放置引流管的评价，尚需更多的ＲＣＴｓ研究。

    阑尾切除术

     阑尾切除是最常见的胃肠道手术。在单纯急性阑尾炎手术中，１项ＲＣＴ显示置管与不置管有相似的伤口感染率，但另１项ＲＣＴ则显示置管增加了感染率。而在坏疽穿孔性阑尾炎术中，５项ＲＣＴｓ均显示引流管增加了伤口感染及粪瘘。荟萃分析结果也类似。因此，Ｐｅｔｒｏｗｋｙ等认为，无论在哪一期阑尾切除术中，均应避免放置预防性引流管。

     点评 该临床荟萃分析研究很有意义，研究者对临床最基本、最常见的问题进行了有益的探讨，也得出了和我们通常的概念不一致的结论，作为循证医学中Ｉａ级的证据，对我们临床工作可能会有所提示，我们真的需要那么多的预防性引流吗？