2004年临床医学进展回顾 儿童精神病学
北京安定医院 郑毅
 郑 毅
北京儿童少年心理卫生中心主任主任医师、教授、硕士研究生导师；中华医学会儿童精神病学组主任委员，中国儿童心理卫生专业委员会副主任委员世界儿童和青少年精神医学及相关学科协会执委；首都医科大学附属北京安定医院儿童青少年精神科主任。郑毅曾在美国耶鲁大学从事博士后研究，从事精神医学临床和科研２０余年，能诊治各种精神障碍，发表学术论文３０余篇，著作１５部科普文章百余篇。对精神病诊断和治疗、独生子女健全人格的培养、脑潜能开发、精神障碍遗传及行为基因学有特殊研究。
儿童精神病学尽管还是一个相对年轻的学科，却是一个发展非常迅速、备受关注的学科。２００４年是儿童精神医学硕果累累的一年，两年一届的世界儿童青少年精神医学及相关学科大会２００４年８月在柏林召开，并改选了新一届理事会，中国人首次被选为执委；中华儿童精神医学学组８年之后也选举了新一届委员会；２００４年世界精神卫生日主题为“快乐心情，健康行为——关注儿童青少年精神健康”。儿童青少年的心理健康和精神卫生问题日益受到社会各界的重视。
据世界卫生组织统计：
● 全球有超过２０％的儿童青少年因患精神障碍而致残。
● 青少年自杀占全球死亡原因的第３位。
● 重度抑郁症通常起病于青少年，遍布各个国家，可导致心理社会功能的严重损害并有自杀的危险。
●
与行为有关的品行障碍会延续至青少年甚至成人，表现为药物滥用、少年犯罪、成人犯罪、反社会行为、婚姻问题、工作关系不良、失业、人际交往问题和健康状况低下。
ＷＨＯ估计，２０２０年以前，全球儿童精神障碍会增长５０％，成为最主要的５种致病、致死和致残的原因之一。
ＷＨＯ提出：“儿童和青少年精神卫生是全民健康的一个重要组成部分。”
病因学研究
儿童精神病病因学研究重点仍然集中在分子遗传、神经精神发育、脑神经生化和代谢异常，而心理和社会因素方面的致病因素研究报道不多。采用新技术和先进设备已成为病因学研究的主要手段。
一、生物学研究
１、基因与遗传研究：李荣等对２８例孤独症患儿和父母进行了ＴｏＴｅｌＶｙｓｉｏｎＴＭ
ＤＮＡ探针萤光原位杂交（ＦＩＳＨ）分析。提示在一定比例的孤独症病例中可见到染色体亚端粒重组，２ｑ３７区域可能有一个或多个孤独症的关键基因。
美国科学家首次绘出大脑关键区域发育基因“分布图”。尽管该基因“分布图”是根据鼠大脑结构绘制的，但是它对人类大脑同样有参考价值。可促进儿童智力发育和神经精神发育障碍的病因研究。
Ｔｉｉｈｏｎｅｎ发现，脑５－羟色胺（５－ＨＴ）１Ａ受体与贪食症相关；Ｈｏｒｉｕｃｈｉ研究发现，ＧＡＢＡ－Ａ１受体基因可在儿童双向障碍病因学研究方面发挥作用。
２、脑神经生化和代谢研究：Ｍｕｄｅｒ发现５－ＨＴ水平变化可能是广泛性发育障碍（ＰＰＤ）的生物标志，可能存在ＰＰＤ高５－ＨＴ亚型。刘建宏等在美国研究发现，儿童３岁时营养不良，在８岁、１１岁和１７岁时可能出现多动、冲动和攻击性行为问题。
Ｍｉｒｚａ应用单电子磁共振波谱分析，发现重度抑郁儿童扣带前回谷氨酸浓度降低，而且此下降与抑郁症功能缺损的严重性相关。提示儿童扣带前回谷氨酸浓度降低，可能是儿童抑郁症神经生化异常的标记。此研究结果可能涉及抑郁症的病理假说。
美国伊利诺斯州大学芝加哥分校的研究人员发现，很多自杀身亡的青少年，脑部都缺少一种影响情绪的生化酶——蛋白激酶ＣＰＫＣ。研究人员怀疑这可能是造成很多青少年走上不归路的罪魁祸首。
３、脑影像学及神经电生理研究：Ｔａｍｍ采用事件相关功能磁共振成像技术（ｆＭＲＩ），发现注意缺陷－多动障碍（ＡＤＨＤ）儿童前额叶区在反应／任务转换能力方面减弱。提示这可能为ＡＤＨＤ的核心缺陷。
Ｂｅｒｄｉｎｇ采用单光子发射计算机体层扫描术（ＳＰＥＣＴ）对经９Δ－四氢大麻酚治疗的抽动秽语综合征（ＴＳ）病人进行了１２３ＩＡＭ２８１与大麻样ＣＢ１受体的关系研究。发现１２３ＩＡＭ２８１低，而１２４ＩＡＭ２８１高。
美国心理健康研究院的Ｒａｐｏｐｏｒｔ教授对人的大脑进行了长达十年之久的扫描研究，研究的对象包括从４岁儿童到２５岁的成年人。研究者发现，儿童少年一些不成熟的行为可以归结为他们大脑前部的某些叶瓣还没有发育完全。儿童之所以会转变成抑郁是由于大脑中出现了某些突变的缘故。
朱焱等对伴与不伴ＡＤＨＤ的ＴＳ患儿进行了脑诱发电位Ｐ３００，发现ＴＳ和ＴＳ伴ＡＤＨＤ的Ｐ３００的潜伏期长于对照组。后者异常率高于前者。ＴＳ伴ＡＤＨＤ组左扩散好于右；而ＴＳ组相反。说明ＴＳ伴ＡＤＨＤ组大脑整合机能异常明显。
二、心理和社会致病因素研究
Ｈ．Ｍａｒｔｉｎ发现儿童期忽视与胼胝体区域体积减少有关，提示早期经验可能影响人类中枢神经系统发育。
付慧鹏等对４２名网络成瘾和４２名对照者进行了父母教养方式与儿童网络成瘾行为关系的研究。研究者发现，成瘾组有较多的心理行为问题，父母教养方式存在缺陷。
美国宾夕法尼亚州立大学的一个研究小组经过多年的研究发现，家庭布局混乱无序不利于孩子的成长，特别是不利于孩子智力发育。
美国Ｓｕｏｍｉ通过对恒河猴的实验发现，具有暴力倾向基因的猴子只要得到精心呵护也能保证行为正常。显示出基因与环境的相互作用，研究有助于开发“修补”不良基因的药物，以及保证婴儿受到科学的照顾。
临床现象与诊断学研究进展
儿童常见精神障碍中，多动症、抽动障碍、孤独症、情绪障碍和行为问题仍然是大家关注的重点。但是，随着社会的变迁，人口流动增加和社会文化的冲击，与文化相关的精神健康问题也备受关注。在采用国际上通用的诊断与分类体系的基础上，探索量化诊断和客观实验室诊断仍然是临床诊断学研究的重点。
一、社会精神病学现象
Ｃｈｒｉｓｔａｋｉｓ调查了１３４５名儿童，就儿童看电视的习惯向家长展开咨询，并评价孩子在７岁时的行为。大约１０％的家长认为，他们的孩子在注意力方面出现了问题，包括很难集中注意力、行为冲动暴躁和容易烦躁。意大利科学家们研究指出，儿童夜里经常看电视、打游戏等很可能会导致其性早熟。研究证明，熬夜行为会导致人体内褪黑激素（Ｍｅｌａｔｏｎｉｎ）的分泌减少，进而引发性早熟。
中国疾病预防控制中心在第三届环境与职业医学国际学术研讨会发表一项调查研究报告，分析造成儿童铅中毒的主要原因是汽车尾气污染。
英国科学家发表的一项研究报告指出，随着密集型农业和食品加工业的发展，人们的日常饮食中逐渐缺乏一种与大脑发育相关的脂肪酸（ω－３）。如果妊娠妇女摄入的ω－３脂肪酸不足，就可能导致婴儿出现行为障碍、注意力不集中等问题；同时，妊娠妇女本人也会出现抑郁等精神疾病。
二、临床精神病学现象
Ａｋｓｈｏｏｍｏｆｆ采用核磁共振成像技术测量大脑、小脑的体积，发现与脑体积的异常与孤独症谱系障碍的诊断和功能预后有关。
Ｍａｙ采用事件相关ｆＭＲＩ研究了儿童和青少年脑内奖赏环路，为理解奖赏系统障碍提供了病理基础。
Ｐｅｔｒａｓ对４１５例有暴力行为的青少年进行了“攻击行为的教师问卷（ＴＯＣＡ－Ｒ）”的信度、效度评估。发现此量表对早期攻击行为与后期的暴力行为有很强的预示作用。
Ｋｌｉｎ诊断出１例１５月龄的婴儿孤独症，提示孤独症的诊断越早越好。刘靖等编制了适合于中国儿童的孤独症筛查量表并进行了信度、效度分析，可用于临床和流行病学调查使用。
Ｍｕｒｐｈｙ研究了２５例强迫症和（或）抽动障碍的神经系统自身免疫性检查。发现强迫症病人症状变化与链球菌感染有关，抽动障碍季节性加重也与其有关。
最近一些研究发现，许多儿童期的精神障碍可以影响到成年。丁颖等在国内报道了２例成人注意缺陷多动障碍。Ａｄｌｅｒ复习了３例成人ＡＤＨＤ患者个案，对于成人ＡＤＨＤ的症状、诊断和治疗进行描述。
临床治疗进展
儿童精神障碍的综合治疗仍然是专家们推荐的最佳治疗方案，早期干预仍然是重点。但是随着分子生物学研究的进展，探索新型药物等生物学治疗手段的研究也逐渐增多。
一、重视早期干预和心理治疗
随着儿童精神病病因学研究的进展，发现儿童早年的神经精神发育、营养、应激事件和环境变化都会直接或间接地影响儿童的心身发育和成年后的心理状态。因此，越来越多的研究强调早期精神医学干预的重要性。
最新研究显示：出生后最初几天乃至几个月里很少见到笑容的婴儿长大后性格很可能孤僻羞怯；在幼儿时期习惯性地难以入睡的男孩，进入青春期后，饮酒、抽烟以及使用非法药物的可能性，大约是睡眠正常男孩的２倍；幼时爱哭儿童的智商平均值比正常儿童低其手眼协调能力差、纪律性不强。
陈学诗等报道了从妊娠期开始持续６年的早期系统干预培养独生子女健全人格的多中心研究。结果显示，早期综合干预对儿童心理发展和健全人格培养至关重要。
二、生物学治疗进展
美国哈佛大学的康景轩利用基因技术将线虫的Ｆａｔ－１基因植入老鼠体内，这个基因能将老鼠体内的ω－６脂肪酸转化成对人类健康特别是脑神经状态产生巨大的潜在影响的ω－３脂肪酸。此项研究的结果对儿童精神障碍的治疗将产生重大影响。
Ｎｉｃｏｌｌｅ发现，破坏性行为障碍儿童的可的松应激反应形式与治疗和预后相关。
刘健等研究发现，托吡酯可有效改善ＴＳ的运动、发生抽动和综合损伤效应，不良反应相对较轻。
基于ＡＤＨＤ患儿有很大一部分症状将持续至青春期及成年，药物治疗能改善ＡＤＨＤ患儿的功能结局，相似的药物治疗对于ＡＤＨＤ成人也有肯定的效果，Ｓｐｅｎｃｅｒ提出了ＡＤＨＤ终生治疗的观点。
由于选择性５羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩ）在儿童中使用的安全性问题，被美国、英国、欧洲的药监部门警告，Ｃｏｎｎｏｒ、Ｂｒｅｎｔ、Ｒｉｄｄｌｅ在美国儿童青少年精神医学杂志上，进行了有关ＳＳＲＩｓ在儿童中使用安全性问题的讨论。该讨论提示，应注意阴性研究结果，儿童精神科医师除非有协议可及时发表阳性和阴性研究结果，否则不应参加药商资助的研究。儿童使用这类药物应特别注意。
Ｓｃｈａｒｋｏ发现，ＳＳＲＩ对青少年也可能引起像成人一样的性功能障碍，但医师却没有对此进行询问。
美国儿童和青少年精神病学会年会上报道的一项小型研究显示，非典型抗精神病药可能导致儿童对胰岛素抵抗。因此，为儿童开具非典型抗精神病药后，应密切监测其代谢类不良反应状况，以确保不会发展为糖尿病。
美国国家医学研究机构的“大脑功能促进”研究小组最近研究发现，电流对人脑前部的刺激可以提高人的语言能力。他们在人的前额装上小电池，将很微弱的电流作用于人的前额部位脑神经，２０分钟以后，试验对象的语言能力就会提高２０％。
儿童精神医学发展趋势
随着社会的发展和医学科学的进步，威胁我国儿童健康的传染病和营养不良问题已基本得以控制。然而，由于生活节奏的加快和社会竞争的日趋激烈，独生子女面临父母的重望、学习的压力、升学的竞争及复杂多变的社会环境，给儿童带来了不同程度的紧张、刺激和心理压力，儿童精神障碍的发生率仍在上升。因此，儿童精神医学的发展将会越来越受到关注。未来的研究热点包括：
１、儿童精神障碍的流行病学研究。目前我国还没有大规模的、现代科学技术含量较高的儿童精神障碍流行病学研究，这种现状已经影响到了国家有关儿童精神卫生政策的确定和国内外学术交流。
２、预防为主，加强早期心理和行为干预的研究。越来越多的研究显示，许多儿童和成人的心理障碍都形成于婴幼儿时期。
３、加强危机干预和创伤后应激障碍治疗的研究。当今社会环境和自然环境的变化日趋激烈。暴力、恐怖及自然灾害围绕着心理防御能力薄弱的儿童。因此，加强危机干预是当今社会发展亟待解决的问题。
４、影响脑和神经发育因素的研究。美国科学家已经绘出大脑关键区域发育基因“分布图”。随着这些有关脑和神经发育具有突破性的研究成果的问世，儿童智力发育和神经精神发育的基因研究可能备受重视。
５、环境与基因相互影响的研究。美国研究人员通过对恒河猴的实验发现，具有暴力倾向基因的猴子只要得到精心呵护也能保证行为正常。此项研究还有助于开发“修补”不良基因的药物，以及保证婴儿受到科学的照顾。这方面的研究将继续深入。
６、神经营养和神经保护性物质的研究。美国哈佛大学的康景轩利用基因技术将线虫的Ｆａｔ－１基因植入老鼠体内，将体内的ω－６脂肪酸转化成对人类健康产生巨大的潜在影响的ω－３脂肪酸。人体补充ω－３脂肪酸不但对老年痴呆、抑郁症、精神分裂症防治有效，对智力和视网膜发育也起相当作用。这一突破性的成果将促进相关的研究进展。
７、基因药理学和新型抗精神病药物的研究。由于儿童对药物的安全性要求较高，许多现有药物的安全性受到质疑，因此，开发适用于儿童使用的安全有效的药物仍然是发展方向。
８、心理治疗与替代医学研究。儿童精神疾病受家庭和环境影响较大，因此开展家庭心理治疗和适合儿童心理特点的行为治疗，仍然是众多学者研究的重点。近年来补充与替代医学也越来越受到大家的欢迎与重视。中医药经过几千年的实践与发展，无疑是补充与替代医学中最为绚丽的瑰宝，将备受关注。
| 
