21世纪心脏外科学面临的挑战和机遇

阜外心血管病医院     胡盛寿

     编者按 随着心脏外科专业整体水平的提高，我国各类手术的成功率不断提高。以阜外心血管病医院为例，２００４年共完成心血管手术５８００例，总的手术死亡率为１．６５％，与国际先进水平的心脏外科中心相近。然而，在某些领域，如低龄先天性复杂心脏畸形手术方面，我国与国际先进水平尚有差距。完全性大动脉转位、左心发育不良、完全性肺静脉畸形引流、肺动脉闭锁等需要在新生儿期手术的重症病例，由于多种原因，还有相当数量的患儿未得到及时诊治。近年来，这一领域已受到国内大的心外科中心的高度重视，手术数量和效果有了很大提高。

     本期专刊特选择刊登国内外低龄先天性复杂心脏畸形早期诊治的相关报道.

     一、新型介入材料和技术对心脏外科的挑战和机遇

     现代科技和制作工艺的进步提供了很多新型的材料用于疾病的治疗，在冠心病介入治疗中尤其突出。在经历了单纯球囊扩张、裸支架置入后，目前，我们迎来了“药物洗脱支架时代”。初步证据表明，其再狭窄率比裸支架下降约３倍。目前，其在欧美国家的使用率已经占全部支架的３０％，而且在逐步提高。大批原先拟接受冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）的患者转而接受了药物支架置入术。

     在先心病方面，自从经皮动脉导管栓堵术应用于临床以来，各类封堵器械不断改进。目前，很多房室间隔缺损、动脉导管未闭病例可以通过介入封堵技术加以矫正。以阜外心血管病医院为例，目前每年先心病介入治疗已超过５００例。

     在瓣膜病方面，介入治疗已从简单的二尖瓣球囊扩张向更精细的瓣膜成形和瓣膜置换发展。２００４年美国心脏病学会年会就开设了多场“经皮瓣膜治疗”的专题论坛。目前已经开发了经皮进行主动脉瓣置换、肺动脉瓣置换和二尖瓣成形介入治疗的器械，而且均已得到初步的临床应用。

     心脏外科医师必须正视这些新型材料带来的挑战。在冠脉外科中，以往出于手术复杂而未被普遍接受的“全动脉化搭桥”理念应得到重新认识。因为，只有很大程度提高移植桥的远期通畅率，患者才能获得最大利益，从而保持冠脉搭桥术在术后长期疗效上的优势。

     乳内动脉桥移植对左前降支的意义已是共识。为了更大程度减少创伤，有条件的单位可以开展结合支架置入的“Ｈｙｂｒｉｄ”术式。对于手术难以治疗的夹层动脉瘤，术中放置主动脉腔内支架目前也已经成为大血管外科一种成熟的Ｈｙｂｒｉｄ术式。

     在新世纪，心脏外科医师必须虚心学习和接受科技进步带来的一切成果，与心内科医师、放射介入治疗医师共同开发和利用这些新型材料。

     二、 密切结合基础医学研究，开发新型术式

     心脏外科医师必须关注基础医学的进步，将已通过动物实验证实的研究成果积极向临床转化，从中发现问题，再反馈到基础研究之中。只有这样，外科手术的疗效才能越来越好。

     三、 密切结合高科技的变革，开拓新的心脏外科治疗领域

     在未来１０年内，心脏外科将更多地涉及以下领域：

     １．腔镜技术和机器人辅助下手术 是未来微创心外科发展的主要方向之一，将在最大程度上增加患者对心脏手术的接受程度。

     ２． 心律失常外科治疗 创伤更小的能量消融术方兴未艾。

     ３． 晚期心衰的外科治疗 将逐步成为未来心脏外科的主要内容之一。目前，晚期心衰的外科治疗还没有明确的术式，还需要更深入的外科探索。

     ４．复杂先天性心脏畸形外科治疗 目前国内对这方面的深入认识相对薄弱，亟待进一步提高。

     四、 拓展知识结构，塑造学术型心脏外科医师

     未来的心外科医师绝不应是单纯的“手术匠”，而应当是一名学术型的医师，必须学会用新的知识去了解心脏解剖，懂得从力学、数学甚至工程学等角度去设计开发新的术式。

     五、 建设全国性心脏外科数据库

     这是未来几年我国心脏外科界需要齐心协力完成的工作。建立数据库，不仅为医师的临床科研工作提供方便，而且为政府卫生策略的制定提供依据，为本学科能获得更多的社会关注、争取更多的医疗研究资源提供重要的依据。

     中国的心脏外科整体水平与世界一流水平仍有很大差距，在新的世纪，中国和其他国家的心脏外科医师一起面临严峻的挑战，希望我们能一起把握时代赋予的机遇，使心脏外科得到良好的持续发展。