对短暂脑缺血发作重新定义的讨论
首都医科大学附属友谊医院神经科 徐忠宝
由于短暂脑缺血发作（ＴＩＡ）的诊断存在一些问题，２０００年在美国成立的ＴＩＡ工作组讨论和修改了现有的ＴＩＡ定义。２００２年提出了新的ＴＩＡ定义，并在杂志上展开讨论。２００４年６月第５届世界脑卒中会议上，Ｅａｓｔｏｎ代表ＴＩＡ工作组向各国与会代表倡议采用新的ＴＩＡ定义。
现有ＴＩＡ定义和问题
以症状持续时间为标准的ＴＩＡ定义已应用了５０年左右。该定义的含义是，ＴＩＡ是突然发生的脑缺血，足以引起短暂的临床症状，但能完全恢复，脑内不留持久性病变。如果症状持续２４小时或更长，脑内发生显微镜能检出的损害，则为脑梗死。
随着神经影像学技术的发展和脑缺血研究的深入，发现现有的定义扩大了ＴＩＡ的诊断范围，将一部分脑梗死误诊为ＴＩＡ。１９７０年后ＣＴ和ＭＲＩ广泛应用于脑血管病的诊断。ＴＩＡ发病后，ＣＴ检出２％～２８％患者有部位与症状相符的梗死病灶，而常规ＭＲＩ检出３１％～３９％的病人有部位与症状相符的梗死病灶。１９８３年Ｔｏｏｌｅ建议将ＴＩＡ命名为“短暂体征的脑梗死”。
１９９０年后磁共振灌注加权像（ＰＷＩ）和弥散加权像（ＤＷＩ）开始用于超早期脑血管病研究。在急性脑梗死发生后，ＰＷＩ能及时显示脑内血流灌注减低区，ＤＷＩ能在超早期（最早在发病后３０分钟）显示异常高信号区（通常是不可逆性脑梗死灶）。Ｐｕｒｒｏｙ２００４报告了８３例ＴＩＡ急诊病人接受ＤＷＩ检查的结果，２７例（３２％）脑内有异常信号区。Ｃｒｉｓｏｓｔｏｍａ（２００３）报告，７３例ＴＩＡ患者在发病３天内接受ＤＷＩ检查，１６例（２１％）有异常信号区，症状持续超过１小时的患者ＤＷＩ结果异常率为症状持续不到１小时者的９．６倍。
Ｓｃｉｅｓｊｏ（１９９２）进行的动物实验表明，大脑中动脉阻断１５～３０分钟，在皮层和纹状体会留有小的梗死灶，而阻断１２０～１８０分钟后，其梗死病灶的范围与闭塞２４小时的结果相似。
大部分ＴＩＡ病人神经症状在１小时内恢复，且多数症状持续不超过３０分钟，症状持续时间延长者应接受神经影像检查，检查发现有梗死者，不应再诊断为ＴＩＡ。
对新ＴＩＡ 定义的建议
ＴＩＡ工作组提出，ＴＩＡ是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑和视网膜缺血引起，典型的ＴＩＡ临床症状持续不超过１小时，并且没有脑梗死依据。该定义的特点在于，诊断ＴＩＡ主要根据脑组织是短暂缺血还是已发展为梗死。典型的ＴＩＡ临床症状持续不超过１小时，符合大多数患者的临床表现和脑缺血的病理过程。Ａｌｂｅｒｓ提出，少数病人症状持续２小时，若影像学检查无梗死病灶，仍可诊断ＴＩＡ。
根据ＴＩＡ新定义的基本观点，对ＴＩＡ病人应尽早作诊断检查和开始治疗，ＴＩＡ和脑梗死都是脑缺血的严重状态，二者都象征着已经发生和即将发生残疾甚至死亡。而现有的ＴＩＡ定义将症状持续２４小时为标准就有可能造成诊断和治疗的延误。第１次ＴＩＡ发生后，有１０％～２０％患者在９０天内发生脑卒中，其中５０％发生在ＴＩＡ后２４～４８小时内，因而，ＴＩＡ与脑梗死均属急症，需急诊检查和治疗。
诊断性检查方面，强调应尽早做神经影像学检查和脑动脉超声检查。在ＴＩＡ治疗方面，发作期治疗和急性脑梗死相同，包括可选用溶栓治疗，ＴＩＡ后开始脑卒中二级预防。对心源性栓塞所致ＴＩＡ患者，华法林的疗效优于阿司匹林。对造影证实有颅外段颈动脉重度狭窄（狭窄７０％以上）患者可作血管内膜切除术（ＣＥＡ）。颈内动脉内支架血管成型术操作较ＣＥＡ简便，支架置入后血流可恢复。目前已开展椎动脉和大脑中动脉起始部支架置入治疗，但其远期疗效尚待观察。
对ＴＩＡ患者必须治疗高血压病、心脏病、糖尿病和高脂血症等常见的伴随疾病，这些疾病是ＴＩＡ和脑梗死发病的重要危险因素。
总之，尽管新的ＴＩＡ定义尚未纳入正式疾病分类中，也有对新的定义持不同意见者。但现有的ＴＩＡ定义确实已过时，对ＴＩＡ患者应急诊诊断和治疗，ＴＩＡ后需长期预防脑卒中的治疗已成为越来越多的神经科和内科医师的共识。
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