门脉高压症消化道出血的防治

第二军医大学附属长征医院     谢渭芬

     食管胃底曲张静脉破裂所致消化道出血是门脉高压症患者重要的死亡原因。每次出血的死亡率约３０％～６０％。

     １． 急性出血的治疗

     应卧床休息、禁食，密切观察血压、脉搏，维持水电解质酸碱平衡，预防肝性脑病，加强止血治疗。

     （１）药物治疗：ＶＰ迄今仍是治疗急性曲张静脉破裂出血的一线药物之一，止血成功率约４０％～６０％，与硝酸酯类合用可减轻其副作用。生长抑素及其类似物是目前应用的主要药物，包括生长抑素及奥曲肽，二者疗效相当，总止血率达７３％，短期止血率达９０％。ＶＰ衍生物包括特利加压素等，有学者认为其可能是唯一降低出血死亡率的药物。

     （２）气囊压迫止血：止血率８０％～９０％，但再出血率高达５０％～６０％。

     （３）内镜下曲张静脉套扎术（ＥＶＬ）及硬化剂治疗（ＥＩＳ）：ＥＩＳ止血率达９０％以上，曲张静脉消失率为５６％～８８％，但复发出血率较高，约３１％～５８％；而ＥＶＬ分别为９０％～９５％、５５％～８０％和３３％～４３％。

     ２． 初级前预防

     非选择性β受体阻滞剂是目前唯一一类可用于初级前预防的药物。

     ３． 初级预防

     伴中重度静脉曲张的Ｃｈｉｌｄ Ａ级及伴有任何程度静脉曲张的Ｃｈｉｌｄ Ｂ级和Ｃ级患者均需初级预防。目前，非选择性β阻滞剂是主要措施之一，约１／３～１／２的患者反应良好，可使初次出血的危险降低约４０％。最近，第三代新型β阻滞剂引起关注，常用卡维地洛、尼普地洛，目前尚在试验阶段。硝酸酯类也能降低门脉压力，但长期研究表明，对年龄超过５０岁的患者虽有一定疗效，但死亡率却明显升高，不主张单独使用。

     大多数学者认为长期联合使用β阻滞剂和硝酸酯类疗效优于单用β阻滞剂。Ｖａｃｈｉｅｒｙ等发现特利加压素与普萘洛尔有协同作用，适用于服用β阻滞剂后仍发生出血者。普萘洛尔联用哌唑嗪可增强其降低门脉压力的作用，但副作用大，不推荐使用。

     ４． 次级预防

     如果不进行治疗，７０％以上曲张静脉出血患者在１年内发生再出血，故一直是治疗重点。常用治疗方式包括β阻滞剂、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）、原位肝移植（ＯＬＴ）等。

     β阻滞剂是首选药物，可使再出血危险降低约３０％，代偿功能良好的肝病患者可单独应用。ＥＶＬ和ＥＩＳ对再出血止血率达９５％，目前主张联合应用。ＴＩＰＳ术后短期内出血控制率达８８％，但分流道阻塞率高，故并未广泛应用。原则上门脉高压症患者均可行ＴＩＰＳ手术，但最佳适应证为准备行肝移植者术前降压止血，其次为外科术后及硬化剂治疗失败者。所有反复静脉破裂出血患者均应考虑行ＯＬＴ。