胆胰疾病介入治疗现状与展望
第二军医大学附属长海医院 李兆申
胆道疾病介入治疗
最常见的治疗途径有３条：首先是经口内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ），其次是经皮经肝胆管引流术（ＰＴＣＤ），第三即腹腔镜治疗。
上世纪８０年代初期，上海等地首先开展经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）治疗胆总管结石，现已成为其主要治疗手段。１９７５年，国外报道经内镜十二指肠鼻胆管引流（ＥＮＢＤ）获成功，从此ＥＮＢＤ开始用于胆道疾病的治疗，成为胆道梗阻减黄主要技术。我院报告３４９例良、恶性胆道梗阻患者行ＥＮＢＤ，引流成功率为９５％。ＥＮＢＤ还可用于硬化性胆管炎所致胆管梗阻的治疗，已取得初步成效。
内镜下逆行胆道引流术（ＥＲＢＤ）现已广泛用于良、恶性胆管狭窄的治疗。其治疗恶性胆道梗阻的效果可达到外科手术水平，且并发症少，但塑料支架阻塞率较高。１９８９年起，可膨胀式金属支架广泛用于恶性胆道梗阻的减黄治疗。金属支架在预防细菌滋生、保持引流通畅方面优势明显，但价格昂贵。对于炎症、肿瘤所致的胆胰管狭窄，可行内镜下多根胆道支架及胆管、胰管双支架引流术。我院报告１４例胆、胰管狭窄患者，双支架引流后２周、１个月及３个月黄疸消失率分别为５０％、７１％及９３％，术后３个月未发现支架移位及阻塞情况。
腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗原发性肝胆管结石，创伤小、结石取净率高、安全有效。
ＥＲＣＰ与ＰＴＣＤ联合操作适用于胆管造影失败而又需要胆道内引流或其他胆道内操作者。对于胆管狭窄引起梗阻性黄疸者先行ＰＴＣＤ外引流，减黄１～２天后再经ＰＴＣＤ管置入胆管引流支架；若为肝门肿瘤致多支肝内胆管梗阻者，则在拔除ＰＴＣＤ管后经乳头置入多根胆管支架。我院采用该技术成功治疗７例胆总管恶性狭窄病人，未发生严重并发症。常规ＥＲＣＰ插管困难时，内镜与ＰＴＣＤ联合操作可提高内镜治疗胆管梗阻性疾病的成功率。
胰腺疾病介入治疗
急性胰腺炎的病因在我国仍以胆石症为主，上世纪８０年代初期证实急性胰腺炎不是ＥＲＣＰ的禁忌证，１９８９年ＥＲＣＰ确立了在胰腺疾病治疗中的地位，近年来对疑有胆源性胰腺炎者实行早期ＥＲＣＰ诊疗已达成共识。我院曾报告６６例急性胰腺炎患者行早期ＥＲＣＰ的效果，ＥＲＣＰ组腹痛缓解天数及平均住院天数明显短于对照组，未发生与操作相关的并发症，提示急性胰腺炎早期ＥＲＣＰ及内镜治疗安全有效。
慢性胰腺炎的内镜治疗主要为ＥＳＴ、结石清除、支架置入和外引流等，达到去除结石、缓解疼痛等治疗目的。Ｂｉｎｍｏｅｌｌｅｒ等对９３例慢性胰腺炎腹痛患者行胰管内支架引流，７４％患者６个月内疼痛缓解，经长期随访，８７％腹痛无复发。我院曾对１４例慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者行胰管内支架引流术，所有患者术后近期腹痛缓解率为９２．９％，远期腹痛缓解率为８４．６％。
外科引流曾是胰腺假性囊肿唯一治疗手段，而目前经超声内镜（ＥＵＳ）腔内引流已成为重要的内镜治疗手段。鼻胰管引流适用于囊肿与主胰管相通者。在胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜治疗唯一途径。我院治疗１０例胰腺分裂症，４例行副乳头切开及扩张，５例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓解。胰腺癌患者常有严重胰管及胆管狭窄造成梗阻，我院采用塑料、金属胆道支架，塑料胰管支架置入胰胆管引流良恶性胰胆管梗阻１４８例，良、恶性梗阻引流有效率分别为８９．３％和７９．３％。
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