餐后血糖调节的病理生理学进展
近年来不少研究显示，餐后血糖是心血管并发症的独立高危指标，糖耐量低减（ＩＧＴ）者，心血管病发生率已明显增加，而且餐后高血糖也是糖尿病患者血糖控制达标的重要限速因素。因此，人们越来越多地关注餐后血糖状态。下面就餐后血糖调节的病理生理学机制作一简述。
正常餐后血糖的生理调节机制
正常人进餐后６０～９０分钟内，血糖浓度达高峰，但一般不超过１６０ ｍｇ／ｄｌ，并在３小时内回到餐前水平。因此，正常情况下，全天平均血糖水平不超过１００
ｍｇ／ｄｌ，这种精细的血糖调控主要通过胰岛素和胰高血糖素的分泌反应，调节葡萄糖出入血循环的速度。
餐后血糖上升程度取决于葡萄糖出入血循环的相对速度。在进食后的前１２０分钟内，葡萄糖进入血循环的速度大于出血循环的速度，表现血糖升高；随后葡萄糖出血循环的速度超过了进入血循环的速度，则血糖降低。
餐后葡萄糖的释放
进餐后葡萄糖进入血循环的速度取决于内生性和食物中葡萄糖进入血循环的量。内生性葡萄糖主要来源于肝脏和肾脏。进餐后随着胰岛素分泌的增加和胰高血糖素分泌的减少，肝糖异生葡萄糖８０％被抑制，而肾糖异生相对增加，肝糖原分解减少近９０％，因此进餐后，总的内生性葡萄糖释放量减少７０％。尽管肝糖释放大大减少，但肝糖异生途径中的中间产物６－磷酸葡萄糖并不减少，它参与合成糖原，加强肝糖原的贮存。
通常，食物中葡萄糖并不完全进入血循环，首先供应胃肠道及肝脏等内脏组织约２５％～３０％，其中肝脏获得９０％，这些葡萄糖６０％被糖酵解供能，４０％被合成糖原。
进餐后血胰岛素和胰高血糖素的浓度变化（尤其是前３０～６０分钟的变化）是调节内生性与食物中葡萄糖释放入血的关键。进餐后随着胰高血糖素分泌的减少和胰岛素分泌的增加，肝６－磷酸葡萄糖酶和磷酸化酶减少，糖原合成酶增加，从而使糖原分解减少，合成增加，最终动态调节释放入血循环的葡萄糖量，维持血糖在一个精细的正常范围。
餐后葡萄糖的分配
组织摄取利用的糖２／３被酵解，其余１／３则被贮存。在糖酵解中，２／３被氧化供能，其余则转化为三碳的糖异生中间产物（如乳酸、丙酮酸和丙氨酸）。这些中间产物绝大部分进入肝糖异生途径，转变为６－磷酸葡萄糖，或作为游离葡萄糖释放入血，或被合成肝糖原。
餐后血糖的主要摄取组织有肝脏、肌肉、大脑与肾脏。其中大脑占非常重要的地位，因为大脑细胞不能贮存葡萄糖，它利用葡萄糖必须全部通过糖酵解氧化供能，这约占全部糖酵解的６５％，而余下３５％发生于肌肉和其他组织。３０％餐后血糖以糖原形式贮存于肝脏或肌肉中，肝糖原约占６０％，肌糖原约占４０％。
血糖分配的限速环节是葡萄糖向细胞内的转运。胰岛素和高血糖本身都能加速葡萄糖的转运，胰岛素通过激活某些关键酶（如糖原合成酶和丙酮酸脱氢酶）控制细胞内糖的流动。胰岛素还通过抑制脂肪分解影响葡萄糖的释放。
２型糖尿病患者的餐后葡萄糖代谢
餐后早时相胰岛素分泌有重要生理意义，它能抑制肝糖产生，减少肝糖输出，同时抑制胰高血糖素分泌，减少脂肪分解和游离脂肪酸释放，从而抑制餐后血糖过度升高及后期血浆胰岛素的持续升高。
２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）和ＩＧＴ患者由于早时相胰岛素释放减少，餐后胰高血糖素分泌抑制减弱，肝糖原分解和肝肾糖异生增加，患者往往有餐后内生性糖和食物中糖的释放增加，表现餐后血糖过度升高并持续较长时间。另外，患者还存在葡萄糖分配异常，表现为组织氧化减少、无氧酵解增加、肝糖原循环增加、肌肉葡萄糖摄取减少和其他组织（如肾）葡萄糖摄取增加。
因为胰岛素抵抗，患者血糖清除率明显降低，这种葡萄糖出入血循环的不平衡导致了餐后血糖升高。另外，因为组织葡萄糖氧化减少，无氧酵解增加，糖酵解产生的糖异生前体物增加，又可以使糖异生产生的葡萄糖释放增加。
高血糖的易化作用使葡萄糖被其他组织摄取利用增加而不是为葡萄糖的主要贮存器官所摄取。例如进餐后，肌肉组织摄取葡萄糖减少，而肾脏摄取葡萄糖增加，使肾糖异生途径增加。Ｔ２ＤＭ葡萄糖分配紊乱的另一表现是肝糖原代谢异常，Ｔ２ＤＭ因为高血糖的易化作用，９０％肝糖原来自直接代谢通路，间接糖原合成途径明显减少，因为糖异生的中间产物主要转化为血浆葡萄糖而不是糖原。另外，尽管肝糖原合成似乎没有减少，但因为糖原分解增加（糖原循环增加）最终导致肝糖原贮存逐渐减少。这也在一定程度上说明Ｔ２ＤＭ肝糖原是减少的。
小 结
餐后血糖稳态非常重要，因为餐后高血糖增加患心血管疾病的危险，而且是影响Ｔ２ＤＭ血糖理想控制的限速因素。餐后早时相胰岛素和胰高血糖素分泌的改变是调控餐后血糖稳态的关键，主要通过调节葡萄糖释放速度来实现。Ｔ２ＤＭ由于餐后第一时相胰岛素分泌缺陷和胰高血糖素分泌的异常，糖原分解和糖异生增加，内脏对葡萄糖的摄取减少，故餐后释放入血循环的内生性和食物中的葡萄糖增加。
随着对Ｔ２ＤＭ餐后高血糖病理生理机制认识的不断深入，现在人们已将如何改善和恢复第一时相胰岛素分泌、保护β细胞功能作为治疗Ｔ２ＤＭ的重要途径。目前新型非磺脲类促胰岛素分泌剂、速效胰岛素类似物、胰高血糖素样肽－１（ＧＬＰ－１）等药物已纷纷被开发应用，特别是ＧＬＰ－１能显著改善第一时相胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的释放，极大改善了Ｔ２ＤＭ的血糖控制。
北京协和医院内分泌科 王姮 肖新华
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