2004年临床医学进展回顾 急性中毒救治科学
解放军３０７医院全军中毒救治专科中心 邱泽武 张瑞萍
邱泽武
医学硕士，副主任医师，现任北京解放军３０７医院全军中毒救治专科中心副主任、硕士生导师。主要从事急性中毒及其危重病人的临床救治和基础研究，在急性中毒的诊断与治疗、突发中毒事件的应急救援方面有较深造诣。现任全军急救医学常委、北京急救医学委员、中国毒理学会中毒与救治专业委员会秘书长等职，在国内杂志发表论文７０篇，参编出版专著４部。
近年来全国各地收治的中毒病例，不再局限于常见的有机磷农药、鼠药、杀虫剂及药物中毒，已呈现出多样化的局面，如出现的各种工业品中毒等。与此同时，科学技术的飞速发展带来中毒救治手段的进步，使救治成功率及患者的生活质量都有较大提高，中毒救治领域成绩显著。
血液净化疗法
在中毒领域的应用
目前，急性重度药物或毒物中毒的死亡率仍较高，某些药物，如毒鼠强、百草枯等毒物中毒后仍无特效解救药物救治，内科保守治疗效果欠佳，未能明显地提高救治成功率，降低死亡率。中毒后，尽快促进毒物从体内排除仍是中毒抢救的主要方式。于是，血液净化疗法在许多情况下就成为抢救重症及某些毒物中毒的首选方法，而广泛应用于中毒救治领域。在进行洗胃及其他综合治疗的同时，应用血液净化疗法具有加速清除毒物、减少并发症及缩短疗程等特点。
血液净化的最佳时机是服药后６～８小时内。口服中毒的病人应在充分洗胃的基础上实施血液净化治疗，在配合内科保守治疗的同时，血液净化的指征为：①血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，药物或毒物有可能继续吸收；②严重中毒导致低换气、低体温、低血压或内科治疗无效者；③严重中毒已有长时间昏迷及脏器功能改变；④有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物中毒。
血液灌流对多种化合物都有很强大的亲和力，受蛋白结合率影响较小，适用于脂溶性毒物及与蛋白质结合的毒物。对大多数药物和外源性毒物而言，血液灌流优于血液透析。血液灌流清除的药物或毒物有：①安眠药、短效巴比妥类等；②解热镇痛药；③抗精神失常药；④心血管药如地高辛等；⑤抗菌药；⑥抗肿瘤药；⑦毒物：除草剂、杀虫剂、有机磷类、灭鼠药、毒蕈、有机氯、百草枯等。
血液透析适用于分布容积小、易于通过透析膜弥散、分子量小、脂溶性低、蛋白结合率低的药物或毒物，常见如长效巴比妥类镇静安眠药物、非那西丁等解热镇痛药、磺胺类、青霉素及氨基糖甙类抗生素、乙醇等。
应用血液净化疗法应注意：①血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；②不能纠正水和电解质紊乱；③在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；④往往需要间隔、反复几次进行血液净化疗法；⑤使用血液透析或血液灌流单一方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。
有机磷农药中毒救治进展
有机磷农药中毒在我国大部分地区的基层医院仍属于常见的急症，对于其中毒后救治，一般遵循尽早清除毒物、迅速达到阿托品化、应用肟类重活化剂的方案。医务工作者在长期的工作中对这套方案已经有了深刻认识，抢救成功率不断提高，致死、致残率不断下降，但相应的有机磷农药中毒的救治也达到了一平台期，存在着重症患者的抢救成功率仍然较低等问题。
最近有研究表明，将纳洛酮应用于有机磷农药中毒的救治，获得了较为满意的疗效。纳洛酮为吗啡样物质的特异性拮抗剂。内源性吗啡样物质主要有三组：β内啡肽类、脑啡肽类及强啡肽类，存在于脑组织、垂体及下丘脑中，它们在感知与运动、睡眠和觉醒、心血管功能与呼吸活动中均起着神经递质和调质作用。有机磷农药中毒的主要机制是有机磷与胆碱酯酶（ＣｈＥ）结合，使胆碱酶失去活性，体内乙酰胆碱大量蓄积，使中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统产生Ｍ和Ｎ样症状，重者抑制呼吸，引起呼吸衰竭、脑水肿等。这些改变均可使机体产生应激反应致使垂体前叶释放β内啡肽，引起呼吸系统、神经系统等重要脏器功能障碍。纳洛酮能有效地拮抗β内啡肽，解除其对呼吸、心血管交感神经功能的抑制，改善脑血流量，对抗β内啡肽对机体产生的不利影响。
临床研究证实，在正确内科处理的同时，联合应用纳洛酮可缩短中毒患者清醒时间，缩短阿托品化时间，减少阿托品化的量及总用量，提高有机磷农药中毒呼吸衰竭的救治成功率，降低病死率。临床研究还发现，纳洛酮能促进ＣｈＥ的活化，可能的机制有①对未中毒的ＣｈＥ有保护作用，神经组织中ＣｈＥ的活性位点位于质膜和内质网的膜结构中，尤其是神经末梢的膜上，纳洛酮能通过抑制氧自由基和溶酶体酶的释放，保护Ｎａ+－Ｋ+－ＡＴＰ酶，抑制Ｃａ2+内流，稳定细胞膜，间接地对ＣｈＥ产生保护作用；②对已中毒的ＣｈＥ有重活化效应，并能延缓磷酰化ＣｈＥ的老化，在应用复能剂后有利于ＣｈＥ活性的恢复；③是否有类似毒剂分解酶的作用，促使有机磷脂化合物中的磷－氟键裂解，毒性降低，还有待于进一步研究。
难治类毒物救治概述
近年来，百草枯、毒鼠强等毒物中毒案例的发生率有上升趋势，成为继急性有机磷中毒之后日渐增多的农药中毒因目前尚无特效的解毒药物，致死率较高。
百草枯又名对草快、克芜踪，是目前农村使用广泛的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂。百草枯可以使机体产生大量的氧自由基，氧自由基通过脂质过氧化作用，使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞的细胞膜和肺间质中血管上皮细胞膜受损。在百草枯中毒早期，肺组织的病理变化是，组织细胞水肿、出血、炎症细胞浸润，甚至有肺泡透明膜形成，后期可以有肺纤维化形成、肺小囊形成。百草枯对消化道黏膜的腐蚀性也很强，可造成严重的损害并导致并发症发生。百草枯易溶于水，碱性条件下易水解，百草枯接触土后迅速失去活性，故清除毒物时首选白陶土洗胃，早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法。在此基础上应用维生素Ｃ、维生素Ｅ等抗氧化剂，早期、足量、脉冲式应用激素可在一定程度上抑制炎症和预防肺纤维化。有报道称，普萘洛尔（心得安）可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来。维生素Ｂ１与百草枯的化学结构式同为季胺类型，推测有拮抗作用，这两种药物还未见有相关的实验性报道，其治疗作用有待于进一步研究。
毒鼠强属高效神经毒性杀鼠剂，在国内外均已明令禁止使用，但由于其生产成本低廉，不法商贩出于经济利益驱使仍大量生产，国内市场较易购买。毒鼠强中毒后主要表现为反复发作的惊厥及癫痫，致死、致残率较高。血液灌流仍是清除毒物的较佳途径，内科治疗一般主张在应用镇静剂的基础上，给予二巯基丙磺酸钠及维生素Ｂ６联合治疗。虽然其具体的作用机制尚不明确，但可明显缩短惊厥发作时间，延长生存时间，提高救治成功率。另外，唐颖等应用非竞争性ＮＭＤＡ受体拮抗剂美金刚，通过抑制钙通道的开放和延缓兴奋性神经递质谷氨酸的释放来发挥生理作用，在动物实验中显示，早期应用有抗惊厥及抗抽搐的作用。
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