2004年临床医学进展回顾 心血管内科
上海第二医科大学瑞金医院心内科 戚文航 谢玉才 杨震坤等
 戚文航
戚文航，１９６０年毕业于上海第二医学院医疗系，任上海瑞金医院主任医师、教授、博士研究生导师。戚文航历任瑞金医院副院长，心脏科主任；国家自然科学基金委员会学科评审委员、卫生部心血管疾病防治研究领导小组成员。现任中华医学会心血管病分会副主任委员、上海心血管病学会主任委员、《中华心血管病杂志》及《中国循环杂志》副总编辑、《临床心电杂志》副主编。戚文航长期从事心血管内科临床、教育及科研工作，发表论著１５６篇，其中以第一作者被ＳＣＩ及权威刊物引证摘录９篇；主编及副主编辑专业书籍共６本，还获上海市科技进步奖及卫生部甲级科研成果奖等。
２００４年已悄然离去，回眸过去的一年，国内外心血管内科领域有哪些研究进展值得回顾？
冠心病
１．冠心病的危险因素：在欧洲心脏病学会年会（ＥＳＣ）上报告的ＩＮＴＥＲＨＥＡＲＴ研究，纳入了全球５２个国家，１５１５２例心梗（ＭＩ）首发病人和１４８２０例对照的大型国际研究，结果显示，９０％以上的首发心梗事件可以由已知的９种危险因素预测，包括吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日水果／蔬菜等摄入不足和缺乏体育锻炼，而少量饮酒有轻度保护作用。通过纠正这些危险因素可降低心梗发病危险性。
今年的美国心脏病学会（ＡＣＣ）和欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）都讨论了糖尿病与心脏病这一论题。由欧洲２５个国家１１０所医疗中心参加的、纳入４１９６例冠心病患者的欧洲心脏调查（ＥＨＳ）和另一项大型国际临床试验（ＮＡＶＩＧＡＴＥ）（纳入全球３９０００例心血管疾病或该病危险因素患者）的结果均显示，多数心血管病患者伴有糖代谢异常，相当部分人群虽无糖尿病，但伴有的糖代谢异常已对心血管造成损害；绝大多数急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者有糖尿病或糖代谢异常；相同药物剂量下，糖代谢异常的冠心病患者预后较差。
尽管流行病学和实验资料证明感染因素可能涉及动脉硬化过程，但ＰＲＯＶＥ
ＩＴ和ＡＣＥＳ研究均进一步表明，抗生素治疗并不能减少ＭＩ患者心脏事件的发生率，从而否定了微生物感染在冠心病中的作用。
２．冠心病的药物治疗：ＡＣＴＩＯＮ研究评价了硝苯地平控释片对稳定型心绞痛患者长期安全性和无心脏事件生存率的影响。结果显示，两组一级安全终点无显著差异，硝苯地平组无心血管事件和无介入治疗的生存时间显著延长、心力衰竭发生率显著降低，表明硝苯地平控释片可以安全有效地减少冠心病特别是合并高血压的冠心病患者的心血管事件。
ＪＵＭＢＯ－ＴＩＭＩ２６研究显示，新药ｐｒａｓｕｇｒｅｌ与氯吡格雷在治疗ＡＣＳ患者时，严重出血和主要心血管事件的发生率无显著差异，在减少靶血管重建术或血管闭塞发生率上似乎更具优势。ＳＹＮＥＲＧＹ及其亚组分析证实，依诺肝素疗效不劣于普通肝素，表明早期治疗高危的非ＳＴ段抬高ＡＣＳ患者，依诺肝素可安全有效地替代普通肝素。
ＰＲＯＶＥＩＴ研究显示，与常规降脂治疗相比，对ＣＨＤ患者予以阿托伐他汀积极降ＬＤＬ－Ｃ治疗可获得更大的效益。Ａ ｔｏ Ｚ 研究提示，ＡＣＳ
患者早期大剂量应用辛伐他汀８０ ｍｇ能带来更大的益处，但应注意医疗安全性。
３．冠心病的介入治疗：以ＣｙｐｈｅｒTM和ＴＡＸＵＳTM为代表的药物洗脱支架（ＤＥＳ）被誉为冠心病介入治疗史上第三个里程碑式的进展。２００４年，围绕ＤＥＳ的研究方兴未艾，在ＡＣＣ年会上报告了ＣｙｐｈｅｒTM支架的ＦＩＭ试验（４年）和ＲＡＶＥＬ试验（３年）的随访结果，在ＴＣＴ２００４会议上报告了ＴＡＸＵＳTM支架ＴＡＸＵＳ－Ｉ试验（３年）和ＴＡＸＵＳ－ＩＩ试验（２年）的随访结果。综合分析显示，ＤＥＳ中长期应用安全有效，并不增加远期支架内血栓形成的发生率，可显著抑制而非简单延迟再狭窄的发生，不存在晚期“追赶”现象（ｌａｔｅ
“ｃａｔｃｈ ｕｐ” ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。ＳＩＲＩＵＳ、Ｅ－ＳＩＲＩＵＳ和Ｃ－ＳＩＲＩＵＳ试验显示，ＣｙｐｈｅｒTM在糖尿病患者应用中安全有效，２年随访时靶血管重建率小于１０％，无事件生存率大于８５％，但不能降低胰岛素治疗患者的节段内再狭窄率。ＳＶＥＬＴＥ试验显示，在小血管病变中采用ＣｙｐｈｅｒTM完全覆盖病变并避免机械损伤，可显著降低再狭窄，减少临床事件。ＳＩＲＩＵＳ分叉病变研究提示，主支置入ＣｙｐｈｅｒTM可显著降低再狭窄；而分支如球囊扩张满意者，不主张置入支架。ＳＩＣＴＯ试验显示，ＣｙｐｈｅｒTM用于慢性完全闭塞病变安全有效。ＴＲＯＰＩＣＡＬ试验显示，ＣｙｐｈｅｒTM治疗支架内再狭窄疗效优于内照射治疗。ＡＲＴＳ
ＩＩ试验则显示，在多支冠脉病变治疗中，ＣｙｐｈｅｒＴＭ疗效与ＣＡＢＧ相似。ＴＡＸＵＳTM在小血管病变、长病变和糖尿病患者中的疗效已得到验证。ＴＡＸＵＳ－ＶＩ试验的随访（９月）结果显示了ＴＡＸＵＳ
ＭＲ在糖尿病弥漫病变、小血管病变、长病变中的应用价值，在长病变治疗时重叠支架安全有效。汇总分析ＴＡＸＵＳ－ＩＩ、ＩＶ、ＶＩ试验，显示出ＴＡＸＵＳTM在糖尿病患者治疗中的优越性。相对于ＣｙｐｈｅｒTM在此类患者应用中的疗效减退，推测可能与ＴＡＸＵＳTM支架洗脱药物紫杉醇通过抑制微管，而ＣｙｐｈｅｒTM支架洗脱药物雷帕霉素依赖细胞周期发挥作用有关。
４．冠心病的诊治指南：２００４年，相继公布了多项冠心病方面的诊治指南，如美国医师协会（ＡＣＰ）颁布了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访指南；第七届美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）颁布了抗栓和溶栓治疗指南；ＡＣＣ／ＡＨＡ颁布了ＳＴ段抬高心肌梗死的治疗指南；美国胆固醇教育计划（ＮＣＥＰ）、成人治疗组第三次报告（ＡＴＰＩＩＩ）指南的更新；ＡＣＣ／ＡＨＡ
颁布了冠脉搭桥术的治疗指南。
高血压
２００４年ＡＣＣ上进一步公布了ＩＮＶＥＳＴ研究结果。该研究是纳入２２５７６例高血压合并冠心病患者的大规模、国际多中心临床试验。其结果显示，收缩压与舒张压均存在Ｊ形曲线。当舒张压达到此点后进一步降低，则发生致死或非致死性心血管事件显著增加。由于事后分析研究方法的局限性，血压降低和心血管事件之间的Ｊ形曲线尚不能就此确立，还有待于其他大规模高血压临床试验证实。虽然目前尚不能将ＩＮＶＥＳＴ研究事后分析的结果直接应用于临床实践，但是对冠心病合并高血压的患者，降压治疗时可能不宜将舒张压降得过低。
２００４年６月第１４届欧洲高血压学术年会及Ｌａｎｃｅｔ同时公布了备受瞩目的ＶＡＬＵＥ研究结果。ＶＡＬＵＥ研究结果证实，严格并及早控制血压，对高血压患者可获得最大的临床益处。同时，ＶＡＬＵＥ研究显示，以缬沙坦或氨氯地平为基础药物的抗高血压治疗均能使大多数高血压患者的血压得到长期有效控制，并能同样有效地减少心血管临床事件。
２００４年８月，ＡＣＴＩＯＮ研究结果在ＥＳＣ年会上揭晓。ＡＣＴＩＯＮ研究确立了硝苯地平控释片在稳定型心绞痛患者中的安全性，尤其是对合并血压升高的患者，还能进一步降低主要心血管病事件。
２００４年１０月，中国高血压防治指南委员会参考国内外最新研究报告和指南，对１９９９年《中国高血压防治指南》进行修订，该修订版对指导我国的高血压病治疗有积极的意义。全文将于２００５年发表。
心力衰竭
１．充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的药物治疗：２００４年发表的有关心力衰竭诊治的大型多中心临床试验较少。以往的研究未能证明血管扩张剂对ＣＨＦ的病死率改善有明显益处。最近发表在ＮＥｎｇｌＪ
Ｍｅｄ的一项试验表明，在标准治疗基础上联合应用硝酸甘油加肼屈嗪，可降低黑人晚期ＣＨＦ的病死率，该研究由于对照组比治疗组病死率明显增加而提前终止。
醛固酮受体拮抗剂正成为继ＡＣＥＩ与β受体阻滞剂后，治疗ＣＨＦ的第三类能降低病死率的药物，尤其是依普利酮。由于其选择性地阻滞盐皮质激素，而对糖皮质激素、孕激素或雄激素受体无明显影响，故治疗组与安慰剂组的男子乳房发育和阳痿等不良反应发生率无明显差别。一项针对因ＣＨＦ入院的老年人，比较应用环氧化酶－２抑制剂与非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）队列研究表明，ＮＳＡＩＤｓ应用者发生因ＣＨＦ入院的危险性增加。有人对ＰＲＡＩＳＥ试验的结果进行分析显示，他汀类药物有可能降低严重ＣＨＦ患者的病死率。一项小样本研究表明，ＣＨＦ患者口服Ｌ－精氨酸，由于周围血管扩张作用可延长运动时间。
２．ＣＨＦ的非药物治疗：ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ研究证实在ＮＹＨＡ心功能Ⅲ－Ⅳ级的心衰患者，与药物治疗相比，置入型心脏转复除颤器（ＩＣＤ）加心脏再同步化（ＣＲＴ）组和ＩＣＤ组可显著降低各种原因死亡和住院风险的一级终点，同时ＩＣＤ＋ＣＲＴ组可显著降低各种原因死亡的二级终点，而ＩＣＤ组猝死发生率下降。
细胞替代治疗ＣＨＦ是一门新兴的学科。研究证明，增加病变区具有完整功能的心肌细胞数目，是改善心脏功能的有效途径。主要方法有：胎儿心脏细胞、骨骼肌细胞、全能干细胞移植以及细胞因子调控心脏干细胞的自身修复等。在这方面的研究虽然已取得了很大进展，但仍有许多关键的技术问题有待解决，应用前景也存在争议。
心律失常
在房颤方面，ＥＳＣ会议上介绍了“ｐｉｌｌ－ｉｎ－ｔｈｅ－ｐｏｃｋｅｔ”治疗阵发性房颤，即发作时自服氟卡尼或普罗帕酮试验。１５６例病人，共有６１８次发作，其中５６９次均终止发作（９４％），明显减少急诊和住院治疗。四项大规模研究的荟萃分析，纳入５０００多例持续性房颤患者，平均随访１～３．５年，结果显示，用上述疗法心率控制略好于心律控制，但主要适合于无症状、心功能良好、自身心率不快，能接受抗凝治疗的６５岁以上老人。可见心率控制也是房颤的一线治疗选择，但仍需要进一步研究。一项荟萃了６个大规模研究，纳入１９８４９例应用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ患者，分析结果显示，其新发或复发房颤显著减少。一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物ｎｉｂｅｔｎａｎ，用于持续性房颤的复律，经３１例患者临床应用，转复成功率为７４％，转复成功后早期复发率低。ＳＰＯＲＴＩＦ
研究结果表明，新型的口服凝血酶直接抑制剂ｘｉｍｅｌａｇａｔｒａｎ，对预防房颤患者脑卒中和其他部位血栓形成的疗效与有效剂量的华法林相同，但出血发生率明显降低，且不需要根据凝血状态的监测对药物剂量进行调整，不需监测ＩＮＲ，应用方便。
在ＩＣＤ的治疗方面，ＡＣＣ上公布了ＳＣＤ－ＨｅＦＴ结果，在射血分数ＥＦ≤３５％、心功能Ⅱ～Ⅲ级的心衰患者的一级预防中，胺碘酮不能改善患者的生存率，而ＩＣＤ可显著降低心衰患者的病死率。在Ｎ
Ｅｎｇｌ Ｊ
Ｍｅｄ发表了ＤＥＦＩＮＩＴＥ结果，在ＥＦ＜３６％、有频发室早或非持续性室速的非缺血性扩张性心肌病患者，在良好的药物治疗的基础上，ＩＣＤ可显著降低因心律失常猝死的危险，也可降低各种原因死亡的危险，但未达统计学差异。
ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ研究结果表明，在急性心肌梗死后６～４０天，ＥＦ≤３５％的患者，随机分为接受或不接受ＩＣＤ治疗，结果显示，虽然ＩＣＤ组患者因心律失常死亡的比例低于对照组，但非心律失常死亡比例显著高于对照组，表明早期置入ＩＣＤ并不降低近期发生心肌梗死的高危患者的总病死率。
其他方面
２００４年度欧洲发表了心包疾病的诊断和治疗指南，这是心包疾病方面的第一个指南。
２００４年度与代谢综合征有关的文章多达１４８０多篇，而与ＡＣＳ有关的文章仅５５０多篇。中华医学会糖尿病分会建议国人的代谢综合征诊断标准是：体质指数≥２５．０
ｋｇ／ｍ2；空腹血糖≥１１０ ｍｇ／ｄｌ（６．１ｍｍｏｌ／Ｌ），及／或糖负荷后血浆糖≥１４０ ｍｇ／ｄｌ（７．８
ｍｍｏｌ／Ｌ），及／或已确诊为糖尿病并治疗者；收缩压／舒张压≥１４０／９０ ｍｍＨｇ，及／或已确诊为高血压并治疗者；空腹甘油三酯≥１５０ ｍｇ／ｄｌ（１．７０
ｍｍｏｌ／Ｌ）及／或空腹血ＨＤＬ－Ｃ：男性＜３５ ｍｇ／ｄｌ（０．９ ｍｍｏｌ／Ｌ），女性＜３９ ｍｇ／ｄｌ（１．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）。
我国首次进行的全国性营养与健康综合性调查结果显示，１８岁以上居民高血压患病率为１８．８％，估计全国患病人数有１．６亿多，成人血脂异常患病率为１８．６％，估计现患人数有１．６亿。
奥地利学者进行了一项纳入１１８６例心脏停搏患者的随机、双盲多中心研究。结果显示，加压素可使心脏停搏患者的生存机会增加４０％。该研究显示出加压素在心肺复苏中的作用以及与肾上腺素联用的益处。这一结果很可能改变现有指南只将加压素作为心脏停搏二线治疗药物的现状。
一项随机、双盲、多中心研究资料证实，罗非昔布组患者在治疗１８个月后，发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的２倍。美国默克制药公司基于上述研究结果，于２００４年９月３０日宣布将罗非昔布撤出市场。此事件引发了对其他环氧合酶－２抑制剂安全性和风险效益比问题的讨论。
美国学者对一组有１２４９９４３人年随访记录和有１４７６例确诊心性猝死者的人群进行的研究发现，同时使用红霉素和ＣＹＰ３Ａ４抑制剂（如硝基咪唑类抗真菌药、一些钙通道阻滞剂和一些抗抑郁药等）可使心性猝死危险增高５倍。
经皮心脏瓣膜置换和修复术在２００４年取得了长足的发展。在主动脉瓣、肺动脉瓣的置换术方面，学者们正在不断改进导管输送系统的大小和输送途径，Ｂｏｕｄｊｅｍｌｉｎｅ等已成功开发了１６Ｆ的传输系统，更小的１０Ｆ系统正在研发中。目前临床应用的人工瓣膜大多数以支架为载体，选用具有良好生物学相容性的聚合物或生物材料经折叠和压缩构成。相关研究者正在筛选更理想的材料和设计，同时，着手经皮二尖瓣修复术的临床应用探索。目前，经皮二尖瓣修复术主要有以下两种方法：ｅｄｇｅ－ｔｏ－ｅｄｇｅ修复术和二尖瓣成形术。以导管为基础的Ｅｖａｌｖｅ心血管瓣膜修复系统（Ｅｖａｌｖｅ
Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｖａｌｖｅ Ｒｅｐａｉｒ
Ｓｙｓｔｅｍ）是首个成功应用于ｅｄｇｅ－ｔｏ－ｅｄｇｅ修复术的装置。在美国该技术的Ｉ期临床研究ＥＶＥＲＥＳＴ－Ｉ正在进行中，前１０例入选患者的应用结果显示，在所有患者中钳夹都安全展开，７例患者二尖瓣反流减少至≤２级，３例患者钳夹未释放而接受择期外科手术。
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