慢性肾脏病与冠心病

　　流行病学研究发现，人群中约有8％的人（尤其是老年人）存在
慢性肾脏功能减退。在这些人中，心血管疾病（尤其是冠心病）常见，
且随肾功能减退程度的加重，其冠心病发病率增高。女性胸痛血管造
影患者中，肌酐1.2～1.9mg/dl是预测冠状动脉病变的独立危险因素。
慢性肾脏疾病伴心血管疾病患者的死亡率是普通人群的10～30倍。
　　研究发现，慢性肾病病人中，传统的冠心病危险因素（例如高血
压、高脂血症、糖尿病、吸烟等）仍具有预测意义。而且，慢性肾病
患者的高血压影响可能较普通人群更严重，加上这些病人还存在同型
半胱氨酸增高、氧化应激、脂代谢紊乱和炎症标记物升高，以及钙磷
代谢异常，使血管重构和顺应性降低，促进动脉粥样硬化的形成。
　　糖尿病病人在疾病的发展过程中，通常存在慢性肾功能减退。临
床研究发现，糖尿病病人出现微量白蛋白尿时，往往伴有脂代谢紊乱、
血糖控制不良、高血压、颈动脉内膜增厚、左心室肥厚和各种类型的
冠心病。许多研究显示，糖尿病伴微量白蛋白尿病人的心肌梗死、中
风和心血管疾病死亡率及所有原因死亡率分别为糖尿病不伴微量白蛋
白尿患者的2倍。微量白蛋白尿导致糖尿病病人不良预后可能的原因
有，这些病人的传统冠心病危险因子发生率高，内皮功能障碍、血管
通透性增加，凝血纤溶系统异常以及炎症反应。微量白蛋白尿也常常
表示器官功能衰竭。
　　慢性肾病病人心肌病发生率也较高。高血压和动脉硬化使压力负
荷升高，引起左心室向心性肥厚。另外，贫血、液体负荷和动静脉瘘
引起的容量负荷增加，导致左心室肥厚伴扩张。这些心脏结构上的异
常变化，产生心室收缩功能和舒张功能障碍，临床表现为心力衰竭、
心肌缺血。尤其是透析病人，由于水钠潴留和超滤作用引起高血压或
低血压，使心力衰竭诊断较为困难。透析病人的心力衰竭常是严重心
血管疾病的表现，为远期预后不良的独立危险因素。
　　临床上，通常根据测定血清肌酐和推算肾小球滤过率和肌酐清除
率，估价肾功能。上海瑞金医院的临床研究发现，当肌酐增高时，尽
管冠状动脉支架术的操作成功率高达90％以上，但必须在介入治疗时
采取保护肾脏的措施，以改善其总体疗效。这些保护措施中，充分补
液（包括饮水和静脉输液）最为重要和方便。同时，尽量减少造影剂
用量和选择适当的造影剂，也是预防肾功能损害进一步发展的关键。

上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科 张瑞岩 沈卫峰 2005.01.19