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治疗心梗介入与溶栓之比较
近年来，急诊介入治疗逐渐成为急性心肌梗死（AMI）再灌注治
疗的常规方法，与溶栓比较它有许多优点，但也存在一定的限制。其
缺点在于，需要有导管室条件的医疗中心和有相当手术经验的医务人
员，同时由于需要人员24小时备班，增加运行成本，与溶栓相比有一
定的时间延迟。
急性心肌梗死介入治疗包括：（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入
治疗）；（2）立即PCI；（3）补救性PCI；（4）延迟PCI；（5）选
择性PCI；（6）易化PCI；（7）转运PCI。
直接PCI与溶栓的比较
近年来溶栓与PCI进行随机对照的试验很多，结果显示与溶栓相
比，每1000个病人可以多挽救21条生命。
Keeley最近汇总分析了23个已发表的直接PCI对溶栓的随机对照
试验结果，PCI降低死亡率近一半。总的卒中和出血性卒中发生率，P
CI组与链激酶溶栓治疗组无明显差异。与t－PA治疗相比，PCI明显降
低了短期的死亡率，非致死性再梗死率，总的卒中和出血性卒中发生
率及联合观察终点。
立即PCI——早期的结果与最近的认识
溶栓后立即进行造影，如果血管已经开通，血流已经达到TIMI－
3级，尽管存在明显的残余狭窄，一般不主张立即对梗死相关动脉进
行干预。上世纪90年代初中期，人们对立即PCI已经放弃，然而，近
年随着抗凝、抗血小板新药以及新型溶栓剂的应用，立即PCI的安全
性有所增加；但对溶栓后TIMI－3级血流的患者，目前尚没有根据行
立即PCI。
补救性PCI
补救性PCI的成功率在80％左右。一旦补救成功，其预后与成功
溶栓者相似。而一旦补救未成，效果更糟，死亡率特别高。一旦溶栓
未成功，即使补救PCI也未能达到溶栓成功的效果。因此对于溶栓治
疗后临床判断无再通或有持续性胸痛血流动力学受损的患者，建议及
早行冠脉造影，对于伴有血流受损（TIMI＜2级）的高度残余狭窄病
变，应当进行PCI治疗，有条件可应用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。
延迟PCI
指对溶栓术后1天至7天之内进行PCI，从理论上说1天之后该坏死
的心肌已经坏死，如果没有症状，说明没有濒临坏死的心肌或者再闭
塞情况，此时应该等7天以后再做更加安全。
转运PCI或就地溶栓
直接PCI较溶栓能得到更充分的心肌灌注，死亡率及各临床终点
均优于溶栓。然而大部分病人即使在发达国家，其首诊也很少在大的
能进行直接PCI的医疗中心，这就牵涉到：
（1）是就地溶栓或是将病人直接转到大的医疗中心进行急诊PCI
的问题。资料总体是，PCI介入越早越好，但是非常之早（＜1小时）
未必最好，超过3小时以后1至2小时之内的延缓对死亡率影响不大，
但若能在3小时内效果最好。如果溶栓能在发病后1小时内进行，效果
可能优于直接PCI，但溶栓随着时间的延迟益处快速下降，并发症迅
速增高；而PCI对时间的依赖性似乎没有那么大。因此在实践中建议，
如果发病后在1小时之内到达的医院没有条件行PCI，可考虑就地溶栓，
若＞1小时，又可以在3～6小时到达PCI中心的，还是尽量转运进行PCI。
（2）转运行PCI安全性如何？还牵涉到伦理与法律问题，但只要
益处大于弊端，就应该鼓励转运到有条件的中心作紧急PCI。一组临
床试验共1468例，发生转运死亡仅2例（0.1％），途中发生室颤13例
（0.8％），均特别低，说明转运是安全可行的。
（3）是就地溶栓还是直接转运行PCI？几个研究结论是，对于急
性心肌梗死病人进行直接PCI治疗，即使转运途中可能延迟治疗时间，
其预后比溶栓治疗明显较优。然而要注意转运延迟究竟是多长时间？
在PRAGUE－2中病人入院到球囊扩张的时间为245分钟，入院到溶栓药
的时间183分钟；而DANAMI－2中二者分别为185和162分钟，可见国外
的医院反应系统是很及时快速的，延缓可能会削弱转运PCI的益处。
易化PCI是否比直接PCI更好
尽管已经明确了PCI优于溶栓，但准备介入的时间肯定比准备用
药的时间要长，易化PCI的目的就是希望在等待的时间里如果能尽快
使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时也可能增加手术成功
率。然而，迄今的易化PCI证据尚不充分，最新的ACC/AHA指南对易
化PCI还不很认同。因此能够在短期内进行直接PCI的，还是直接PCI
疗效最为可靠确切。
支架在AMI急诊介入治疗中的作用
国际几组较大样本随机比较支架与球囊的研究显示，虽然发现支
架术后TIMI－3血流有所下降，但并没有对中远期的死亡率带来负面
影响。同时，不论是否应用阿昔单抗，支架对各类终点的影响均优于
球囊，支架在AMI介入治疗中的地位在2001年CADILLAC试验后重新得
以确立。
最近报告应用药物涂层支架的初步结果，186例Cypher支架（SES
）与183例普通支架（BMS）的300天随访结果，死亡率（SES8.3％vsB
ES8.2％），死亡率与再梗死率（SES8.8％vsBES10.4％），TVR（SES
1.1％vsBES8.2％）以及复合终点（SES9.4％vsBES17％）；至于人们
所关心的支架血栓形成率SES为0，BMS为1.6％。这是首个药物支架试
验，结果是正面的，说明有较好前景。
另外，直接PCI时阿昔单抗的应用在降低再梗死率和短期复合终
点方面有效，且有益作用保持到6个月。
上海第二医科大学仁济医院心内科主任何奔 2005.01.10
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