2004年临床医学进展回顾 神经外科学
首都医科大学宣武医院神经外科 凌 锋
菅凤增
在神经外科疾病的治疗中，最大程度地保护神经功能，并保持病人最佳的生活质量这一理念，已经为多数人所接受。在这一理念指导下，越来越多的微创技术应用于神经外科疾病的治疗中，并在实践中不断改进与完善，如血管内治疗技术、放射外科技术、内镜技术、计算机技术等。到目前为止，神经外科所涉及的疾病仍然可以分为血管病、肿瘤及脊柱外科等几大部分。
脑血管病
高血压脑出血
仍然为脑血管病中主要的死亡原因。尽管自上世纪中期对此已经有了相当深入的了解，但外科治疗高血压脑出血，不论小骨窗开颅还是锥颅血肿碎吸，一直没有获得突破性进展。通过外科手段清除血肿，多数情况下也仅仅为了保全生命。血肿清除后可能能够减轻由于出血带来的继发脑损害，但出血后造成的原发脑损伤到目前为止，还没有有效的方法予以修复。也许神经干细胞的研究会给我们带来一些希望，但需要走的路还很长。积极治疗其“上游”疾病——预防及控制高血压才是防止高血压脑出血的关键。
蛛网膜下腔出血
众多证据显示，８０％以上的蛛网膜下腔出血是由动脉瘤引起的，第一次出血之后，动脉瘤再次发生出血的发生率及致死率明显提高，因此采取积极措施治疗导致出血的原因是关键，单纯内科保守治疗的观念已经为人们所淘汰。在这个问题上，观念的改变比技术本身的提高更为重要。
尽管２００２年大规模随机对照研究（ＩＳＵＩＡ，ＩＳＡＴ）已经对未破裂及破裂的动脉瘤的治疗进行了对比研究，但在动脉瘤的治疗中，选择外科手术还是血管内治疗的争论仍然在继续。最近的一组前瞻性研究报告指出，外科动脉瘤夹闭的并发症稍高，生活质量稍差，但动脉瘤的彻底治愈率高，达９７％；而血管内治疗组，只有８４％的动脉瘤栓塞达到９０％以上，在１年随访过程中，甚至有再出血死亡的病例。
脑缺血
２０世纪８０年代中期，已有大样本随机对照研究证实，不加选择地对所有脑缺血病人进行搭桥，与药物治疗相比没有任何优势。哪些病人可能会受益于颅内外搭桥呢？现代检查手段提供的证据显示，规范的内科治疗之后仍然有反复短暂性脑缺血发作的病人，如果局部血流量正常，但氧摄取量或葡萄糖代谢增加，脑血管搭桥之后，脑缺血发作就会彻底改观。在脑缺血病人中，还有哪些病人可能受益于脑血管搭桥手术，还在深入研究之中。但颅内外血管搭桥治疗脑缺血的大门又重新开始向神经外科医师打开。目前，日本及美国正在进行颅内外血管搭桥与内科治疗的随机对照研究。在我国，首都医科大学宣武医院也正在寻求适合我国国情的检查治疗手段。
在认识到脑缺血发作可能由于颈动脉粥样硬化斑块增生脱落所致以后，手术切除增生的硬化斑块是外科治疗脑缺血的另一重要手段。大量研究证实，对无症状的病人，斑块增生超过颈动脉管径的７０％以上；有反复脑缺血发作的病人，颈动脉狭窄超过５０％以上，手术治疗将显著好于内科保守治疗。
在颈动脉狭窄的治疗中，近年来血管内支架技术大有异军突起之势，更由于其创伤小、见效快、术后不适少等优势，许多人将其作为治疗的首选。但血管内支架技术是否一定会代替动脉内斑块切除术，结论尚不肯定。Ｃｏｗａｒｄ等总结了５个随机试验结果后指出，目前还没有令人信服的证据表明，支架置入术可取代颈动脉内膜切除成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。目前正在进行的一项随机对照研究（ＳＡＰＰＨＩＲＥ）初步结果显示，在颈动脉内膜切除手术风险较高的病人中，利用滤网保护装置进行的颈动脉成形及支架置入术与颈动脉内膜切除术二者脑缺血发生率没有差异，支架术的优点为可以减少心梗的发生。但是这一组病人中多为无症状的颈动脉狭窄，较有症状的病人，支架置入术心梗的发生率要低，因此这一结果不能应用于有症状的颈动脉狭窄病人。目前正在进行的其他随机对照研究还有北美的ＣＲＥＳＴ、法国的ＥＶＡ－３Ｓ、德国及奥地利的ＳＰＡＣＥ、国际颈动脉支架研究（ＩＣＳＳ或ＣＡＶＡＴＡＳ－２。
脑肿瘤
在过去的３０年中，脑胶质瘤的治疗仍然局限于手术、放疗及化疗这一模式，尽管生存率及生存期限有所提高，但多是由于手术技术的提高、放疗方法及设备的改进。从根本上说，脑胶质瘤治疗没有任何突破。最近，由于对肿瘤生物学及细胞生物学的进一步了解，有人提出了两种全新的胶质瘤治疗方法。一是利用肿瘤溶解（ｏｎｃｏｌｙｔｉｃ）病毒，如单纯疱疹病毒（ＨＳＶ）－１型杀死肿瘤细胞，尤其是高度恶性肿瘤，这些病毒对正常细胞毒性很低。另一种方法为激活免疫系统攻击肿瘤存活及增生的关键因子，以达到治疗肿瘤的目的。这些方法在动物试验中已经取得了一些进展，但真正过渡到临床应用尚须做大量工作。
对多数颅内脑膜瘤来说，外科手术切除是主要的治疗方法，但对于某些特殊部位的脑膜瘤，如海绵窦内、累及矢状窦的脑膜瘤等，治疗方面尚存在着较多争论。越来越多的证据表明，放射外科（伽马刀、Ｘ线刀及粒子射线等）虽然不能完全消除，但多数情况下可以有效控制肿瘤的生长，因此，有人认为，对于累及海绵窦的脑膜瘤，肿瘤大部分切除之后，放射外科治疗为较好的选择，这样既不增加手术风险及手术并发症，也可以防止或减缓肿瘤的复发。对于累及上矢状窦的脑膜瘤，Ｄｉｍｅｃｏ等最近也报告了积极手术切除之后，对残余肿瘤再进行放射外科治疗的方法。
脊柱神经外科
利用显微外科技术，治疗颈椎病及腰椎间盘脱出等脊柱外科常见疾病是神经外科医师的共识。在颈椎病手术中，不仅需要对脊髓，同时需要对神经根进行充分减压，这只有在手术显微镜下才能做到安全可靠。近几年，材料科学的发展在脊柱外科表现得十分活跃，椎间盘切除之后，是进行传统的植骨融合还是进行人工椎间盘置入值得人们关注。从理论上讲，人工椎间盘可以保存颈椎的活动度，避免邻近椎间盘的退变加速，重建椎体间的高度及脊柱对线对位，相对于融合手术来说，可以减少内置入物引起的并发症，并早期恢复功能。在有的病例，从减轻疼痛的角度，人工椎间盘可能优于植骨融合。尽管如此，医师及病人应该知道，人工椎间盘的应用尚带有一定的试验性质，其长期的临床效果有待进一步证实。
经皮椎体成形术及经皮脊柱后凸矫正术
尽管经皮髓核溶解术、经皮椎间盘切除术由于临床疗效欠佳未被广泛接受，但由于创伤小，经皮技术一直在不断发展。自从１９８７年Ｄｅｒａｍｏｎｄ首先报告了经皮经椎弓根穿刺治疗椎体血管瘤这一技术以来，有更多的人将这一技术用于治疗骨质疏松引起的压缩性骨折、椎体转移瘤等。在Ｘ线引导下经皮经椎弓根直接穿刺至病变椎体内并注射骨水泥，不仅可以解除疼痛，同时还可以起到固定椎体的作用。经皮椎体内注射骨水泥可以起到固定作用，但对恢复椎体的高度没有任何作用。针对这一问题，目前可行的解决方法为利用可扩张性球囊恢复椎体高度，然后在球囊产生的空腔内注入骨水泥。穿刺方法与经皮椎体成形术基本一样，同样在Ｘ线实时监测下进行。目前这一技术多用于骨质疏松引起的椎体压迫性骨折手术中，有报告指出，对新鲜的骨折较陈旧骨折效果更好。
对于各种椎体肿瘤，不管是原发还是转移，椎体成形术可以迅速止痛，另外，由于骨水泥在短时间内即可达到最大强度，加上手术创伤小，有的病人甚至在术后可以自行下手术床，即刻恢复正常活动。对于骨质疏松引起的椎体压缩骨折及脊柱后凸，由于许多情况下为多节段，加上这种情况多发于老年人，开放手术显然不适合，利用球囊进行矫形并利用骨水泥进行加固将是十分有前途的方法。
脊髓损伤后的功能修复
尽管目前干细胞的研究十分活跃，但仍然限于实验研究，在神经外科领域进行临床应用尚不成熟。移植的干细胞虽然可以存活，但如何发挥并将其功能与其他神经元及纤维整合还有待解决。
计算机手术导航
单纯进行病灶定位已经不是手术中导航的目的，如何避免病变周围的重要结构损伤则显得越来越重要。在额外侧入路中，导航系统可以帮助避免进入额窦；在听神经瘤手术中，导航可以帮助内听道磨除时避免损伤迷路系统；在远外侧入路手术中，导航可以帮助避免舌下神经管的损伤；在经颞下入路处理岩骨斜坡区肿瘤时，导航可以帮助确定颈内动脉的位置。
在脑内手术中，手术导航与功能磁共振结合将是从传统的、以结构解剖学为基础的神经外科，跨入以功能为基础的神经外科的发展方向。目前的功能磁共振不仅能够确定语言及运动功能区，还能够确定许多重要的神经传导束的位置，这样，病变与功能区及神经纤维的关系可以清楚地表现在磁共振上，再利用计算机导航系统，就有可能最大限度地切除病变而保留脑的功能。
在脊柱神经外科手术中，导航系统也有着非常重要的作用。在后方椎弓根内固定手术中，导航系统可以帮助准确判断螺丝钉在椎弓根内的位置，避免对神经根、脊髓及大血管的损伤。胸椎及颈椎的椎弓根非常细，加上个体差异，即使在最有经验的脊柱外科医师，椎弓根的穿破率也达近３０％，因此，手术导航在这类手术中有较好的适应证。在经皮椎体成形手术中，利用术中Ｃ型臂导航系统，可以减少Ｘ线照射量，减少病人及医师的辐射损伤。计算机技术越来越多地用于神经外科手术中，对提高手术的准确性、稳定性，减少手术损伤，提高功能的恢复有深远意义。另外，计算机可以模拟，或者说再现某些疾病的发生发展过程，如椎间盘的退变过程，脊柱脊髓损伤过程，这对于从根本上了解及治疗这些疾病奠定了基础，也开辟了医学研究的新方法。
随着各种影像检查技术、生物、生理及计算机技术等的发展与进步，神经外科已经从传统的脑叶时代进入了脑沟、脑回时代，并将进一步走向以生理学为基础的生理神经外科时代。如何最大程度地理解病变引起的脑功能改变，并在治疗中保护、恢复神经功能，改善手术后患者的生活质量将是神经外科的发展方向。
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