与家长谈小儿肾病的诊断与治疗

　　我的孩子今年3岁半，前不久发现他晨起后眼睑浮肿，到医院一
检查，尿蛋白＋＋＋，红细胞4～6/高倍视野，血浆白蛋白1.69％，
医生拟诊肾病综合征。请问这是一种什么疾病，对孩子今后生长发育
有何影响，有特效治疗方法吗？中药效果如何？希望能得到专家解答。
　　 ——鲁冀

　　肾病综合征是小儿时期泌尿系统的常见病。部分患儿发病后病情
多次反复，病程迁延，严重影响小儿健康。本病具有四个特点：①大
量蛋白尿，定性＋＋＋，定量＞0.1克/公斤体重/日；②低白蛋白血
症，血清白蛋白＜30克/升；③水肿；5高胆固醇血症（高脂血症），
血清胆固醇＞2.2克/升。
　　肾病综合征根据病因和发病年龄可分为三类：①先天性肾病综合
征；②原发性肾病综合征；③继发性肾病综合征，如继发于过敏性紫
癜、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、药物和金属中毒等。
　　小儿原发肾病综合征又依临床表现、病程过程及化验检查分为两
类，即单纯性肾病及肾炎性肾病。后者除前者所具备的上述四项临床
特点外，还具有下述四项中的一项或多项异常所见。①尿中红细胞超
过10个/高倍视野；②反复出现高血压（学龄儿童＞17.3/12.0Kpa（1
30/90mmHg），学龄前儿童＞16.0/10.7Kpa（120/80mmHg）；③氮质
血症，血浆非蛋白氮超过35.7mmol/升（500毫克/升），或尿素氮超
过10.71mmol/升（300毫克/升）；4血总补体或C3反复降低。临床上，
以单纯性多见，占68.4％；肾炎性占31.6％。
　　小儿肾病综合征通过肾活组织检查，病变特点及病程进展可呈多
种病理变化，但以微小病变型占大多数，占76.4％。此外，则多为系
膜增生性病变。肾病综合征的病理分类对选择治疗方案及判断预后可
提供一定帮助。例如微小病变者常表现为单纯性，对皮质激素及免疫
抑制剂敏感；而非微小病变者可表现为肾炎性，对激素常不敏感。临
床上多依皮质激素正规足量治疗8周后的疗效，在1周内连续检查尿蛋
白3次结果来判断。尿蛋白阴转者为激素敏感，尿蛋白（＋）～（＋
＋）者为部分敏感，尿蛋白仍≥（＋＋＋）者为不敏感。
　　目前普遍认为，肾病综合征是一种免疫性疾病，免疫介导和炎症
损伤在其发病中起主要作用。在致病因素作用下，引起患儿免疫功能
异常、细胞因子产生及免疫调节失衡，而造成肾小球基膜损伤病变，
以致通透性增高，出现大量蛋白尿。正常情况下，每日尿排出蛋白甚
少，约为150毫克。但肾病综合征患者每日尿蛋白量可达2～20克，所
以，蛋白尿是肾病综合征最主要的临床表现，并成为影响肾病综合征
预后的最重要因素。为此，近年围绕如何控制蛋白尿，减少疾病复发，
最大限度地降低激素及免疫抑制剂的使用成为当今治疗肾病综合征的
关键课题。
　　由于大量血液中白蛋白随尿排出，造成低白蛋白血症及血管膨胀
压降低，体液水分进入组织间隙，发生水肿。早期见于晨起后的眼睑
水肿，随后可蔓延至腿、背、腹部，甚至全身。水肿是肾病综合征具
有特征性的主要临床表现之一，往往也是家长带患儿求医的原因。
　　低白蛋白血症及水肿引致血容量减少，导致肾素—血管紧张素—
—醛固酮轴受刺激，引起水盐潴留。以致某些病人产生血压升高、少
尿、窦性心动过速等症状，尤其多见于微小病变型的肾病综合征患者。
因此，对肾病综合征患儿水肿必须给予充分重视。水肿是一个应该治
疗而又难于奏效的症状。其治疗措施包括限盐，饮食控制及服用利尿
药物。合并胸水、腹水影响呼吸及少尿时可用速尿、双氢克尿塞，或
用安体舒通。蛋白尿可使血浆中各类蛋白质丢失，引起若干系统的代
谢障碍及功能异常，甚至发生各种并发症。例如低白蛋白血症本身或
伴发的低膨胀压可使脂类代谢产生变化，随着卵磷脂—胆固醇酰基转
化酶从尿中排出，造成高胆固醇血症，继而使不同种类的脂蛋白比例
与活性改变，易致血管内皮损伤及肾小球功能受损，成为心血管病变
的隐患。
　　由于尿蛋白排出及蛋白质合成变化，使体内凝血因子及抗凝因子
失去平衡，凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅹ水平增高，机体的凝血机制、
血小板活性、血栓溶解过程失调。因此，肾病综合征患儿血液处于高
凝状态，属于血栓形成的高危病态。
　　随尿蛋白还可有其他多种蛋白损失，都会引起相应的结果，如维
生素D结合球蛋白丢失，导致维生素D及钙代谢异常，维生素D缺乏，
影响患儿的骨骼发育。甲状腺结合球蛋白及白蛋白缺失引起甲状腺功
能障碍，进而影响小儿生长发育。
　　微小病变型肾病综合征患儿易发细菌性感染。其原因在于免疫球
蛋白大量随尿排出致使免疫防御功能降低；加之水肿容易发生皮肤破
损，使病原菌易于侵入。细菌性感染中，以肺炎球菌为主，也有革兰
氏阴性杆菌（如大肠杆菌）感染。常见的有呼吸道感染、泌尿道感染、
皮肤类丹毒及原发性腹膜炎等。患儿对病毒感染亦较敏感，尤其是接
受皮质激素和免疫抑制剂治疗过程中，如并发水痘、麻疹、带状疱疹
时，说明病情较重。
　　肾病综合征患儿需休息，一般除高度水肿并发感染者外，不需绝
对卧床休息，病情缓解3～6个月，可以上学，可参加活动。但要避免
过于劳累。要进低盐饮食，水肿严重和高血压者限盐。高度水肿和少
尿患儿应特别控制水量。水肿消失后可以吃一般饮食。由于患儿从尿
中丢失大量蛋白及考虑生长发育需要，可供给优质蛋白，如乳、蛋、
鱼、禽、豆制品、牛肉等。
　　针对肾病综合征发病过程中的免疫介导因素及炎症损伤病理机制，
需要特异治疗，包括激素及免疫抑制剂。
　　1.激素疗法：正确的激素治疗原则应为初量足，减药慢，维持长，
个体化，力求尽快诱导尿蛋白转阴。
　　2.免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺、苯丁酰氮芥、雷公藤多甙，
环孢霉素A等。
　　应当指出，激素和免疫抑制剂都有强有力的免疫抑制和抗炎作用。
必须遵医嘱，按规定治疗程序应用。不得擅自增量、减量、停药、改
变疗程等，以免引起不良作用或毒性反应。
　　一般来讲，经过激素和免疫抑制剂治疗总体疗程之后，病情多可
缓解。若经激素治疗8周后，无效应、依赖和反复发作者，统称难治
性肾病综合征。此时患儿必须进行肾活检以明确病理诊断及病变类型。
　　当然，基于肾病综合征所引起的一系列代谢紊乱，还应进行一些
辅助治疗，如补充维生素D及适量钙剂。为防治感染，选择特效又对
肾脏损害较小的抗生素。因长期大量应用激素进一步加重高凝状态，
可以加用抗凝和抗血小板聚集剂治疗，常用药物有肝素、潘生丁、蝮
蛇抗栓酶、复方丹参等。
　　目前，还没有治疗肾病综合征的特效中药制剂。中药除可通过辨
证治疗水肿外，还可治疗激素免疫抑制剂引起的副作用。可选用益气
补血药、健脾固肾药等。
　　要特别指出，肾病综合征是一种可治愈的疾病。只要早期诊断，
及时和合理治疗，患儿可以完全康复，不会影响孩子发育、活动、上
学、就业及婚育。据统计，2～6岁之间肾病综合征患儿大多数（75％
～80％）都不会发展为肾功能衰竭，并可生长发育成正常成年人，复
发病例往往到青少年及青春期停止反复。因此，肾病综合征的预后是
很好的。
　　在此，应告诫肾病综合征患儿家长，要对这种疾病有正确认识，
尤其是对激素和免疫抑制剂的应用，要消除顾虑，避免误解，尊重专
业医生的医嘱及治疗建议。正确用药，合理护理及照料患儿起居饮食，
争取彻底治疗，避免疾病复发，防止与杜绝并发症的发生，减少后遗
症，让患儿尽快解除疾病痛苦，健康成长。

首都儿科研究所主任医师张靖莲2005.01.05