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脱泵冠状动脉搭桥术的发展趋势与相关处理
一、脱泵冠状动脉搭桥术的发展趋势
脱泵冠状动脉搭桥术ｏｆｆ
ｐｕｍｐ－－ＣＡＢＧ或非体外循环ＣＰＢ的ＣＡＢＧ，近年来呈上升趋势。我院自２０００～２００２年共实施ＣＡＢＧ术３２９例，其中脱泵冠脉搭桥术有９０例２７．４％，但２００１年脱泵组占２２．４％，２００２年更升至４８．３％表１，２００２年较２００１年同比增长２６个百分点。ＣＡＢＧ从用泵到脱泵是技术进步的重要标志，它得力于下列条件：①外科医师技术的显著提高，使脱泵ＣＡＢＧ从搭１根桥发展到３根或４根桥：能够达到完全再血管化程度；②麻醉医师精心调控心率和血压，以及大幅度的改变体位，为脱泵ＣＡＢＧ提供了有力保障；③先进器械的引进，如心脏稳定器，章鱼固定器，Ｏｃｔｏｐｕｓ、冠脉分流塞、冠脉牵开器、Ｃ０２吹雾器（ＣＯ２－ｂｌｏｗｅｒ）以及血液回收机（ｃｅｌｌ
ｓａｖｅｒ）等，为术野显露和血液保护提供了重要的物质基础。
| 表１
亚洲心脏病医院脱泵ＣＡＢＧ年度统计 |
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| 年度 |
CBBG（例数） |
脱泵CABG（例数） |
百分比 |
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| 2000 |
70 |
2 |
2.9% |
| 2001 |
143 |
32 |
22.4% |
| 2002 |
116 |
56 |
48.3% |
| 合计 |
329 |
90 |
27.4% |
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二、手术适应证
脱泵ＣＡＢＧ的适应证可以是简单的单支病变，也可以是高龄不能耐受ＣＰＢ的多支病变，如７０～８０岁合并脑卒中、肾功能不全或ＣＯＰＤ（支气管哮喘）、及严重消化道疾患的患者，ＣＰＢ可能加重他们心脏、肺、肾等生命器官的损伤，增加术后并发症和恢复时间。适应证的范围除病人选择外，关键在术者的技巧和熟练程度，因此严重的左主干病变急症ＣＡＢＧ不再是脱泵ＣＡＢＧ的禁忌证。
主要禁忌证是：冠心病合并二尖瓣或主动脉瓣病变、室壁瘤形成及室间隔穿孔需同时进行手术矫治者。相对禁忌证则有：冠脉病变广泛，需行内膜剥脱术；术前有不稳定型心绞痛，易诱发心律失常甚至有室颤危险，以及难以寻找的心肌内冠状动脉肌桥等。
三、全麻处理
（一）麻醉原则
实施以静脉为主的静吸复合麻醉，保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心、肺、脑、肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ＩＣＵ住院时间，并节省费用。
二全麻方法
冠心病人的术前用药主要分两个方面：①充分镇静，术前１小时口服地西泮１０
ｍｇ，术前３０分钟肌注吗啡０．２
ｍｇ／ｋｇ和东莨菪碱０．３
ｍｇ，使病人进入手术室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动；②预防心肌缺血，术前正在使用抗高血压药、β阻滞剂或（和）钙通道阻滞剂者要一直用到手术日晨；劳力型心绞痛病人术前１小时口服阿替洛尔１２．５
ｍｇ ～２５ ｍｇ，自发性心绞痛病人口服地尔硫 １５
ｍｇ ～３０
ｍｇ，而混合型心绞痛者则两种药配伍服用。
冠心病人麻醉的成败，术前准备、麻醉诱导、麻醉维持各占１／３。麻醉诱导前应用Ｇ１６号套管针先开通外周静脉，使诱导尽可能平稳。由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素５０
ｍｇ～１００
ｍｇ。麻醉药应选用短效、副作用小，药效学、药动力学可以控制的新型药，如咪达唑仑、舒芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚等。用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻醉引起低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。
三心肌缺血的预防 预防心肌缺血目前尚无最好的麻醉方法，各种麻醉方法既有优点也有危险。既要依靠β受体阻滞剂和钙拮抗剂降低血流动力学活动度，使心率控制在５０～６０次／分，又需靠输注硝酸甘油０．５
μｇ／ｍｉｎ～１．０ μｇ／ｍｉｎ以扩大冠脉口径，只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。
为了保持血流动力学稳定，防止低血压，麻醉医师要准备好去氧肾上腺素５０
μｇ／ｍｌ～１００ μｇ／ｍｌ，必要时可静注间羟胺ｌｍｇ／ｍｌ，如血压＞１２０／８０
ｍｍＨｇ，心率＞８０～９０次／分，可静注地尔硫 ２
ｍｇ／次。已发生房颤的病人，由于左房不能正常收缩向左室输送足够血容量，挪动心脏时更易发生低血压。为此要做好血压、心率和ＥＣＧ（心电图）的监测，危重病人可增加肺动脉压和食管超声心动图ＴＥＥ的监测。外科医师在挪动心脏和安放心脏稳定器时，要尽量减少血液动力学的干扰，最好先做左乳内动脉与前降支的搭桥ＬＩＭＡ－ＣＡＤ，因为它们的操作对心脏的挪动最小，而且可先通血，使病人能耐受进一步回旋支和右冠状动脉的搭桥处理。做右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受损，防止产生传导阻滞。
输液方面应晶体和胶体液并重，输液速度要根据血压和失血情况而定，既不要过多使心脏胀满，影响手术操作，又不可因容量不足而导致低血压。在心脏垫高或移位时要轻柔，最好采用２５°头低脚高位，以增加中心静脉回流和心排血量，防止低血压。
对前降支比较长、分布范围广的病人，在阻断或安放冠脉分流塞不顺利时，易发生室颤，此时应立即去除心脏固定器，开放前降支进行心脏挤压，同时静脉注射肾上腺素５０
μｇ～１００ μｇ，用２０
Ｗ／Ｓ除颤。复跳后查血气，纠正酸中毒，待血压平稳后仍可继续进行手术。
四、血液保护
脱泵ＣＡＢＧ的血液保护不可忽视，尤其是正在使用肝素抗凝或阿司匹林的病人，根据２００２年２８例病人用血液回收机的统计，回收红细胞量最少２２０
ｍｌ，最多达１８００ ｍｌ，平均５７１．９
ｍｌ。ＣＡＢＧ病人Ｈｂ（血红蛋白）至少要达到１００ｇ／Ｌ，Ｈｃｔ
３０％以上，以保证心肌氧的提取。用洗血球机回收血液可提供Ｈｃｔ
４０％～５０％的红细胞，且无游离Ｈｂ及较少炎性介质。但因洗涤后丧失了全部血浆和电解质，回输时应注意补充。如术中出血量很大，或没有洗血球机，也可以回输给病人，以减少血浆的丢失。
脱泵ＣＡＢＧ应常规给予肝素，使ＡＣＴ（促凝时间）达到３００～４００秒，以防止再血管化吻合中冠脉血栓形成。术中常规用鱼精蛋白中和肝素，但对于高凝状态的病人，有人不主张中和。脱泵ＣＡＢＧ是否使用抑肽酶的问题尚有争议，有的外科医师因担心增加血栓形成而反对使用；有的则主张使用半量以减少出血量和术后渗血。
五、体外循环的应急准备
尽管脱泵ＣＡＢＧ是技术进步的标志，但也存在一定危险，必需有灌注医师和ＣＰＢ的保驾护航。灌注医师一方面负责血液回收机的管理，一方面又要做好ＣＰＢ机和器材的全部准备，一旦病人突然发生心律失常、严重低血压或灾难性循环衰竭，外科医师一边进行心脏挤压，一边要在８～１０分钟内完成插管，并迅速建立ＣＰＢ。ＣＰＢ机的“战备”有床旁待命ｓｔａｎｄ
ｂｙ、干备装机不预充和湿备装机并加
入预充液三种，其准备等级要视病人情况和外科医师要求而定，但不可不备。
武汉亚洲心脏病医院
邓硕曾 黄维勤 尹术舟
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