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慢性肺血栓栓塞症外科治疗的历史进展
肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）指静脉系统或右心的血栓脱落，造成肺动脉或分支堵塞所致的疾病，以肺循环异常和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
肺动脉血栓内膜剥脱术在治疗ＰＴＥ中地位的确立，经过了近两个世纪的逐步认识和临床实践。可以将近两个世纪的临床实践分为三个阶段：初步认识阶段、完善阶段和成熟阶段。
初步认识阶段
１９世纪前半叶人们认为，肺动脉内血栓是原位发生的，而不是栓塞。１８５８年Ｖｉｒｃｈｏｗ提出，肺动脉血栓来自外周静脉系统。１９３２年，Ｄａｌｙ发现，肺动脉栓塞后支气管动脉增粗。肺动脉栓塞多不引起组织坏死，保存了固有功能，一旦栓塞解除，梗阻区肺组织的气体交换功能可立即恢复，肺动脉高压亦可缓解，因此肺动脉血栓内膜剥脱术的疗效有其解剖学及生物学基础。
１９１６年Ｈａｒｔ第１次提出，肺动脉栓塞可转为慢性。１９２８年Ｌｊｕｎｈｄａｈｌ通过尸检证实了这种推断，他又进一步说明，肺动脉栓塞的远端肺血管床是完好的。１９４０年Ｈａｍｐｔｏｎ和Ｃａｓｔｌｅｍａｎ报道，大面积肺动脉栓塞及以后的机化可加重肺心病。２０世纪４０年代后期，由于心导管及造影技术的临床应用，ＰＴＥ在临床中得以诊断。１９５１年Ｂｏｕｃｈｅｒ等提出，对此类患者行栓子切除术或动脉内膜剥脱术是可取的。
１９５８年Ｈｕｒｗｉｔｔ
首先应用外科方法治疗慢性肺动脉栓塞，在间断停循环直视下经主肺动脉取出栓子，但病人没有成活，尸检发现相应的肺叶动脉内弥漫有栓子，因而进一步提出，手术后需抗凝治疗。１９５８年Ａｌｌｉｓｏｎ
成功地进行了慢性肺动脉栓子切除术。把病人放在２９℃的冰槽内，用镊子取出大块血栓，负压吸引出栓子尾部，病人得以存活。
由于急性血栓和机化栓子的差异，人们逐步认识到对慢性肺动脉栓塞病例有必要行肺动脉血栓内膜剥除术，而不是行单纯的血栓切除术。１９６１年Ｓｙｎｄｅｒ用动脉内膜切除勺成功地进行肺动脉血栓内膜切除术。
总之，经过一个世纪的临床实践，人们逐步认识到，慢性肺动脉栓塞的外科治疗，不单是取出血栓，更重要的是动脉内膜的剥脱，但由于当时麻醉、手术技术等的局限性，手术死亡率较高，肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用较为缓慢。
完善阶段
体外循环技术的逐渐成熟推动了肺动脉血栓内膜切除术在临床的应用。１９６４年Ｃａｓｔｌｅｍａｎ在体外循环下行肺动脉内膜剥脱术。采用横断胸骨切口，用镊子取出大量栓子，未行肺动脉内膜剥脱术，停体外循环后出现了出血性肺炎（出血性肺水肿），最终导致患者死亡。这是第１例术后出血性肺水肿的报道。
１９７３年Ｍｏｓｅｒ和Ｂｒａｕｎｗａｌｄ报道了加利福尼亚圣迭哥医学中心第１例肺动脉内膜剥脱术病例，手术在体外循环下进行，右胸切口，用肺动脉血栓切除勺行动脉内膜剥脱术，用卵圆钳取出从动脉分叉到左肺动脉的血栓栓子，术后几小时患者出现出血性肺水肿，在机械通气辅助２个月后出院，患者的肺血液动力学及功能得到了明显改善。
１９８０年Ｄａｌｉｙ报道了４例经正中切口行慢性肺动脉血栓内膜切除术的病例，其中３例在肺动脉内膜剥脱后肺动脉可见鲜红回流的血液。结果显示，深低温间断停循环是获得清晰术野的必需条件。
此时有一些个案报道外科治疗慢性肺动脉栓塞取得了可喜的成绩。１９８１年Ｒｉｅｄｅｌ总结了急性、亚急性、复发性、隐匿性肺栓塞的自然生存率，并把生存率与肺动脉压力联系起来。他对７６例病人进行了１～１５年的随访及右心导管检查，发现主肺动脉压（ＭＰＡＰ）低于２６
ｍｍＨｇ病人的１０年生存率没有明显减少；ＭＰＡＰ为３０～４０ｍｍＨｇ的病人１０年生存率为５０％；ＭＰＡＰ为４１～５０ｍｍＨｇ的病人１０年生存率为２０％；而ＭＰＡＰ高于５０
ｍｍＨｇ的病人１０年生存率只有５％。这一结果提示外科治疗的重要性。
１９８４年，Ｃｈｉｔｗｏｏｄ回顾了１９６０－１９８３年间世界范围内外科治疗慢性肺动脉栓塞的文献，共８５例，术式是肺动脉内膜剥脱术或血栓内膜切除术，总死亡率为２２％。
随着肺动脉血栓内膜切除术例数的增加，其独特的并发症逐渐显现，再灌注肺水肿被认为是该手术的常见并发症。Ｃｈｉｔｗｏｏｄ总结的８５例病例中，其发生率是３３％。Ｌｅｖｉｎｓｏｎ评估了２２例术后再灌注肺水肿，２１例发生在术后７２小时之内，均发生在相应的手术肺段内。相反，行动脉内膜剥脱不充分的肺段内，未发生再灌注肺水肿，肺动脉压力与发生肺水肿无关，在肺血管阻力最大的肺叶亦未发生肺水肿。
１９８９年，Ｊａｕｌｔ和Ｃａｂｒｏｌ总结了３３例肺动脉血栓内膜切除术资料。手术适应证为ＮＹＨＡ
ＩＩＩ～ＩＶ级、ＭＰＡＰ大于３０
ｍｍＨｇ，肺血管近端堵塞，完全堵塞超过５０％。他们发现，最常见的并发症是充血性心衰及出血性肺水肿，其死亡率达３３％。
１９８９年，Ｄｅｍｂｉｔｓｋｙ对心肺移植术和肺动脉血栓内膜切除术的疗效进行比较。肺动脉血栓内膜切除术后５年生存率显著改善，而单肺及双肺移植因有慢性排斥及感染，患者５年生存率明显下降，因此对慢性肺动脉栓塞病人应选择肺动脉血栓内膜切除术。
１９８９年Ｄａｉｌｙ详细地阐述了慢性肺动脉栓塞术式——肺动脉内膜剥脱术，他用标准的术式从１９８４年至１９８８年完成了１０３例。在心包腔内解剖左、右肺动脉，２０℃深低温停循环２０分钟内，移开上腔静脉，暴露右肺动脉，用此方法可完成左、右肺动脉及肺段动脉的动脉内膜剥脱术。
１９９０年Ｄａｌｉｙ又对１２７例术后病例进行了回顾，评价了手术的危险因素依赖机械通气５天以上和住院死亡率与不同因素的关系。结果提示，体外循环时间延长及肺血管阻力降低小于５０％与住院死亡率有关，与年龄、肺血管阻力、手术技术没有相关性。
随着外科器械的改进，手术技术也得到了改良，以前用压舌板样的内膜剥离子，其缺点是体积较大。Ｄａｉｌｙ对其进行了改进，剥离子尖端为球形（直径为２ｍｍ），球体上有４个直径为０．５
ｍｍ的孔，便于吸取术野的血液，同时在设计上考虑了不同的角度，使之能到达不同的肺段动脉。
至此，在体外循环下，正中切口，深低温间断停循环，心包腔内行肺动脉血栓内膜剥脱术成为治疗慢性肺动脉栓塞的经典术式。但由于肺水肿、术后持续肺动脉高压术后并发症的发生率高，手术死亡率仍较高。
成熟阶段
１９９３年Ｊａｍｉｅｓｏｎ报道了１５０例术后随访２９个月的资料，手术死亡率为８．４％。１９９５年Ｆｅｄｕｌｌｏ报道了应用改良术式的随访资料，４７例用右心导管检查随访了６～２４个月，术前ＭＰＡＰ为（４８±１２）ｍｍＨｇ，术后为（２４±１０）ｍｍＨｇ；术前肺血管阻力（ＰＶＲ）为（９７１±５５１）ｄｙｎ·ｓ·ｃｍ－５；术后为（２８２±２５１）ｄｙｎ·ｓ·ｃｍ－５；术前心输出量（ＣＯ）为（３．７±１．２）Ｌ／ｍｉｎ，术后为（４．８±１．０）Ｌ／ｍｉｎ。心功能也得到了改善，术前ＮＹＨＡ
ＩＶ级６３／１１７例，术后ＩＶ级为０；术前ＩＩＩ级４９例，术后ＩＩＩ级６例；术前ＩＩ级５例，术后ＩＩ级２６例；术前没有Ｉ级，８５例术后心功能Ｉ级。之后的长期随访显示，运动能力及肺血管动力学也得到了很大改善。
Ａｕｇｅ在１９９６年报告了圣迭哥医学中心的最新临床资料，从１９７０到１９９５年，住院病人（６６８例）的死亡率逐年下降，１９７０－１９８３年早期死亡率为１７．６％，１９９３－１９９５年为６．６％。持续肺动脉高压及术后再灌注肺损伤仍是死亡的主要原因。
１９９６年Ｍａｙｅｒ报告，ＰＴＥ的围术期死亡率为２４％（１１９例病人），６５例接受１３～４８个月随访的患者肺血管阻力从（１０１５±４５４）ｄｙｎ·ｓ·ｃｍ－５降至（１９８±７２）ｄｙｎ·ｓ·ｃｍ－５，右心室结构及功能得到了明显改善。
２００１年Ｔｈｉｓｔｌｅｔｈｗａｉｔｅ的资料表明，对合并严重冠状动脉粥样硬化或瓣膜病的患者，同期进行冠脉搭桥术（ＣＡＢＧ）、瓣膜置换或成形并不增加ＰＴＥ手术死亡率。关于因肺动脉高压而继发的三尖瓣反流是否在ＰＴＥ手术时修复尚有争议，２００２年Ｍｅｎｚｅｌ的一组资料表明，随着ＰＴＥ术后肺动脉压的逐渐降低，三尖瓣环在术后不久（１３±８天）恢复正常，因此他建议，对此类病人不必行三尖瓣成形术。
肺动脉内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞的大部分病例是在ＵＣＳＤ医学中心完成的。１９７０－１９８９年２０年间共完成１８８例，１９８９年手术死亡率是９．４％；１９９０－２０００年期间共完成１０００例，在这１０００例中，手术死亡率是７％，其中１９９８～１９９９年２５７例中，手术死亡率是４．３％。最近随访资料显示，６年生存率是７５％，９５％病例心功能ＮＹＨＡ分级达Ｉ或ＩＩ级。９７％的患者生活质量得到改善。
该手术的基本步骤是：正中切口，体外循环结合深低温间断停循环，完全的内膜剥脱术。
慢性肺动脉栓塞绝大部分是双侧的，正中切口两侧均可以顾及，同时便于体外循环。体外循环结合深低温间断停循环使手术过程循环稳定，间断停循环可明显减少支气管动脉血回流，术野清晰，是完全动脉内膜剥脱术必要条件。在临床实践中发现，绝大部分病例肺动脉血栓与动脉内膜粘连紧密，因此慢性肺动脉栓塞的经典术式更确切地应称为肺动脉内膜剥脱术，术中明确找出剥脱面，剥脱至肺动脉的段亚段水平。层面太浅术后易有血栓形成，导致手术失败；层面太深，则会导致致命性血管损伤。
虽然ＰＴＥ的手术方法及管理得到了很大发展，但仍有一些问题尚需解决。其一，鉴于只有少数病例发展为慢性肺动脉栓塞，尚需找出完全解除急性肺动脉栓塞的方法。其二，没有发现哪种因素可预测向慢性肺动脉栓塞发展。术后的主要问题之一是由于再灌注损伤导致的肺功能不良。没有发现什么术前因素可预测术后并发症发生。有人认为术后再灌注肺损伤是由于恢复正常血流及血液外漏而引起的血管床损伤的一种表现。另一个尚待解决的问题是满意的ＰＴＥ术后仍有持续的肺动脉高压存在，有人认为这是由于肺小血管微血栓手术不可能完全剥除，远端肺小动脉在血栓剥除后血流冲击引起反射性痉挛以及远端肺小动脉接受来自支气管动脉的血流和压力引起其内膜增厚所致。
慢性肺动脉栓塞的外科治疗在我国刚刚起步，当前的一个主要问题是必须让呼吸科医师和心脏外科医师认识到这种治疗手段在缓解肺动脉高压、减轻右心室后负荷、改善肺通气／血流平衡方面的重要性和唯一性。
北京协和医院心胸外科
张超纪 任华
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