成人自发性椎间盘感染值得重视

    医学论坛报讯　美国明尼苏达州Mayo医院Friedman等报告，成人自发性椎间盘炎的危险因素是高龄、合并糖尿病和全身感染，血清白细胞升高无诊断意义，抗生素治愈率较高。

    椎间盘感染最常发生于术后，约占脊柱手术的0.1％～3％。自发性椎间盘炎很少见，主要发生在儿童，有关成人自发性椎间盘炎的危险因素、临床特点、诊断、治疗和预后的文献报道很少。

    Friedman等在5年中收治了48例成人感染性椎间盘炎，男26例，女22例；平均年龄68.2岁，平均随访2.4年。29例无脊柱或邻近区域手术史，诊为自发性椎间盘炎；19例5年内有脊柱手术史，诊为术后椎间盘炎。所有患者接受了问卷调查。

    结果显示，自发性椎间盘炎平均发病年龄为69.0岁，和术后椎间盘炎（66.9岁）相比无显著差异。两组患者最常累及的部位均为腰椎，自发性椎间盘炎组有胸椎间盘感染10例，但术后椎间盘炎组仅1例（P=0.03）；由于腰椎手术较多，所以术后椎间盘炎组病人腰椎受累显著多（P=0.02），但自发性椎间盘炎组在腰、胸、颈椎之间的分布比例较为平均。两组病人中合并糖尿病者常见，但自发性椎间盘炎组病人同时合并其他部位感染者更常见。除年龄外，糖尿病是二组病人最重要的危险因素。（Spine 2002，57 ∶81）

    自发性椎间盘炎组患者通常为血源性感染，全身疾病或其它部位感染亦与自发性椎间盘感染有关，肺炎、泌尿系感染（包括肾盂肾炎）、心内膜炎是同时存在的常见感染，2例病人有类风湿性关节炎。附近关节面、关节囊和骨终板的炎症，使局部血流增多、血浆外渗，因此细菌易在邻近椎间盘落脚。自发性椎间盘炎同时伴有其它器官系统感染，支持自发性椎间盘炎是血源性感染。所有病人均没有附近感染灶，如肾周脓肿。最常出现的症状为背痛，占98％。如其它部位无感染，自发性椎间盘炎病人通常无发热，10例（34％）病人血白细胞计数升高，21例（72％）血沉增快。血沉快是比白细胞增多更为敏感的椎间盘感染指标。除了术后椎间盘炎组病人有明显的术后影像学改变外，两组病人影像学所见无显著差别。

    第1次椎间盘活检，自发组50％和术后组56％有微生物生长；多次活检，自发组79％和全组病人的73％有微生物生长。研究者建议，一旦怀疑有椎间盘炎，应尽早行经皮穿刺活检，其并发症很少。首次活检培养阴性，应考虑重复经皮活检。如分离出微生物，则有助于选择适当的抗生素治疗。如经皮活检阴性，经验性抗生素治疗又无效，应行开放手术活检。

    所有患者均用静脉抗生素治疗，平均疗程为6周，如治疗不彻底，静脉抗生素应延长至12周。与术后椎间盘炎组相比，自发性椎间盘炎组患者需要更为广谱的抗生素。尽管革兰阳性细菌、革兰阴性细菌、分枝杆菌和真菌均能致椎间盘感染，但自发性椎间盘炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。所以如无肯定的微生物学资料，经验性广谱抗生素治疗应包括有效抗金黄色葡萄球菌的抗生素。

    多数患者治疗有效。没有患者因为椎间盘炎出现神经系统功能受损。所有患者开始采用外固定术，但外固定的使用与否与持续时间对预后无明确影响。没有患者需要经皮穿刺引流、外科手术清除感染灶或减压。自发性椎间盘炎组有4例病人脊柱不稳定需行脊椎融合术。两组病人的预后相似。在平均2.4年随访期间，自发组中有21例（72％）无症状，3例（10％）有持续感染，培养出金黄色葡萄球菌，增加抗生素疗程有效，5例（17％）死于其它原因；在术后组，15例（79％）无症状，1例（5％）有持续感染，3例（16％）死于其它原因。