防治冠心病：更快、更好、更新

　　冠心病是由无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、
非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死等构成的一个连续病谱，
是世界范围内死亡、致残、丧失工作能力和降低生活质量的主要原因
之一。据保守估计，目前我国每年死于急性心肌梗死及其并发症的人
数已超过100万，美国大约是50万。据世界卫生组织报告，即使从现
在开始就采取有力量的预防措施，这种上升趋势也将持续到2020年左
右。冠心病将成为威胁我国成年人生命的主要疾病之一，并将消耗大
量的医疗卫生资源。遏制冠心病“流行顶峰”的来临，任重而道远。

　　                 及早干预  关乎存亡
　　例如一位冠心病人出现了ST段抬高的急性心肌梗死，从他起病到
采取正确治疗措施的时间与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相
关，如果他是在起病后70分钟内接受治疗的，他的死亡率是1.2％，
而在6小时内才接受治疗的，死亡率为6％。对不稳定型心绞痛和非ST
段抬高的急性心肌梗死患者，早期积极的正确治疗完全可能避免大面
积的心肌坏死。因此，对“命系分秒”的急性心肌梗死患者而言，“
时间就是生命”。
　　                 CPC：避免误诊和漏诊
　　遗憾的是，各种原因造成的治疗延误，使大多数病人痛失治疗时
机。
　　首先，由于病人及其家属对其缺血性胸痛的危害、性质和特点认
识不足，导致从起病至到达急诊室耽误的时间太多。即使在科普教育
较好的发达国家，病人从起病至到达急诊室的平均时间都要超过2小
时。
　　第二，在忙碌的急诊室被耽误的时间太久。还没有出现明显症状
的患者，往往不会引起非心血管专科急诊医生的高度警惕。
　　第三，急诊室———入院处———接诊室———冠心病监护室—
——导管室这一传统的入院流程太长。因此，即使在医疗水平较高的
美国，目前也仅有25％的急性心肌梗死病人实际上接受了正确的血运
重建治疗，其中，仅10％的病人在起病后具有最大治疗意义的“黄金
第一小时”内得到治疗。
　　另一方面，在到达急诊室的胸痛病人中，最后能被确诊为急性心
肌梗死的病人几率很低。在诊断不明时，许多医生会把病人收入监护
室，以策安全。
　　事实上，即使在一流的医疗中心，也会有5％以上的急性冠脉综
合征病人因其症状不典型被漏诊而出院，导致其中16％以上病人随后
死亡或发展为大面积的心肌坏死。
　　因此，冠心病防治的重大进展将是以危险分层为导向的治疗：确
保高危病人得到及时正确的治疗，对低危或中度危险的病人，则应尽
可能减少不必要的住院———这就是势在必行的CPC。
　　                    CPC干什么
　　CPC无需单独的设施，主要由加入急诊科、对缺血性胸痛具有高
度警惕性的心内科专业医师组成。主要任务是根据病人的病史、近期
接受治疗的强度、系列床旁心电图和生化标记物水平等，应用标准化
的方案，对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估，做到：
第一，最大程度上降低ST段抬高的急性心肌梗死患者的死亡率和并发
症。第二，最大程度防止不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗
死患者发展成为大面积的心肌坏死。第三，为所有胸痛病人提供低费
用、高效益的彻底评估，以避免误诊和漏诊。
　　                 CPC：生命通道宽又长
　　CPC的主要任务是：生命绿色通道Ⅰ：经皮经腔介入治疗。现已
证明，在介入技术成熟的胸痛中心，通过该通道对急性心肌梗死的抢
救成功率达97％以上。对2％～5％直接经皮腔介入治疗失败的患者，
应立即通过“生命绿色通道Ⅱ”果断实施急诊冠脉搭桥。及时的直接
经皮经腔介入治疗和急诊冠脉搭桥为急性心肌梗死病人的生命安全构
筑了“生命绿色双通道”。
　　对转运时间超过90分钟以上的ST段抬高且无溶栓禁忌的急性心肌
梗死病人，CPC提供的治疗策略是：当机立断，就在病人家中或救护
车上实施院前溶栓治疗（即“生命绿色通道Ⅲ”）。达到CPC后，若
梗死相关动脉已开通，则直接进入监护室，若溶栓治疗失败，则立即
行经皮腔冠脉介入治疗。溶栓治疗尤其适合在无条件开展直接经皮腔
介入治疗的基层医院广泛开展。
　　通道Ⅳ是抗血栓治疗。不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌
梗死占整个成年胸痛病人总数的30％左右，是CPC处理策略中得益最
大的一组病人。
　　应用阿司匹林、GPIⅡb／Ⅲa拮抗剂和肝素等进行充分的抗血栓
治疗是这一通道的主要手段。
　　                   疏而不漏的CPC
　　对不典型病例和非心源性胸痛病人，CPC的主要任务是：
　　初步排除急性冠脉综合征后，患者进入通道Ⅴ。CPC据运动负荷
试验筛检出这部分病人，并择期行冠脉造影，决定下一步的治疗方案，
避免漏诊。在CPC观察6～8小时后，若生化标记物和负荷试验阴性，
病人可以安全出院接受随访。在CPC，每个低危病人的费用仅是住院
病人费用的20％～50％。细心对胸痛病人进行筛检，可使80％的低危
病人及时出院。
　　CPC，将在个体和群体水平重塑我们对冠心病的防治观念，成为
继监护室、溶栓治疗和经皮腔冠脉介入治疗之后，冠心病防治史上又
一个里程碑。

　　北京朝阳医院心脏中心杨新春周鹏