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绝经后阴道出血诊疗不发怵

  绝经后出血(PMB)是指绝经一年以后出现的阴道出血。造成绝
经后阴道出血的原因很多,出血的部位可以来自阴道、宫颈和子宫。
出血的原因有子宫恶性和良性病变,卵巢肿瘤和输卵管癌、子宫颈癌,
阴道的炎症、裂伤,绝经后激素替代治疗(HRT)等。阴道和子宫颈
因素造成的绝经后出血,通过详细问病史、妇科检查、宫颈细胞学及
组织学检查,一般不难做出明确诊断。子宫因素造成的出血原因,包
括良性病变如子宫内膜萎缩、子宫内膜炎、内膜息肉、黏膜下肌瘤、
应用激素替代疗法治疗造成的子宫内膜增生及功能性改变。恶性病变
包括子宫内膜癌、子宫肉瘤等。
  绝经后阴道出血是老年妇女的常见症状,大约60%的绝经后妇女
罹患此症,在以往的报道中,绝经后阴道出血恶性疾病的发生率达16
%~87%。近年来,PMB的病理结构发生了变化,过去最常见的原因
———子宫内膜癌所占的比例逐渐下降,国内近年报道的PMB妇女恶
性疾病的发生率为10%~20%左右,而国外的报道一般不超过10%。
尽管大多数引起PMB的原因是子宫内膜的良性病变,但是,因为80%
的子宫内膜癌发生在绝经后妇女,而且,这些患者通常表现为绝经后
的阴道出血。所以,鉴别PMB的原因,针对病因提供适宜的治疗,就
显得尤为重要。
  在以往有关PMB的诊断方法中,大多数医生认为子宫的分段诊刮
术是诊断的金标准。随着医学的进步,人们逐渐发现了这种方法的缺
点和局限性。首先,诊断性刮宫对诊断子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌
瘤是非常困难的,对子宫内膜癌的诊断率只有60%左右,而且大约30
%~50%的病例无组织物刮出,诊刮的准确性受到质疑。其次,诊刮
术本身是一种有创伤性的、有一定并发症的诊断方法,所以在超声检
查和内窥镜高度发展的今天,它已经不适合作为PMB的首选检查方法。

  现在,阴道超声和宫腔镜检查在发达国家已经取代了传统的诊刮
术。经阴道超声检查是一种简单易行的非侵入性诊断技术,它省时无
痛苦,不需麻醉,敏感性高,已逐渐为医生患者所接受,作为诊断异
常子宫出血的常规第一线检查方法,它可使侵入性检查技术的使用率
降低约50%。阴道超声检查对检测子宫内膜团块性病变具有高度的敏
感性,但无特异性。因其不能鉴别小的子宫内膜病灶或黏膜下团块,
对于那些异常或不明确的超声波结果,可再进一步行宫腔镜检及宫腔
镜下的定位活检。由于宫腔镜设备的改进和镜体的微型化,直径只有
4mm左右的检查镜使得在门诊行宫腔镜检查已经是一件非常简便易行、
安全可靠的事情。
  由于宫腔镜技术的使用,使得PMB的治疗方法发生了彻底变化。
以往的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉,甚至诊断不明确的绝经后阴
道出血都采用开腹子宫切除术或全子宫加双侧输卵管切除,不知有多
少老年妇女经历了恐惧和较大的手术创伤。而现在,宫腔镜技术可以
使绝大部分良性病因的PMB患者只治疗疾病,保留本来正常的器官。
这不仅可以减少手术的痛苦,而且可以避免子宫切除术给病人带来的
一系列并发症。

 张军  (2002.03.13)