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非职业暴露于HIV后的预防
1998年12月，新南威尔士（NSW）卫生部发布了应用于非职业暴露于HIV情况下的预防（PEP,
Post-exposure Prophylaxis）方案。本报告总结了第一年为监测使用PEP部分方案而设立的研究的结果。
背 景
虽然人们认识到，一些国家已经非正式地运用了在非职业性暴露情况下的暴露后预防（PEP），但世界上只有几个卫生司法机构公布了非职业性暴露情况下推荐使用PEP方案的政策。新南威尔士卫生部是目前澳大利亚唯一推荐非职业性暴露于HIV后使用PEP方案的卫生司法机构（请看下面描述HIV复制的步骤），而其它州和地区的暴露后预防方案则处于起步阶段。
HIV复制的步骤：
虽然在随机检查的试验中没有直接的证据表明PEP预防HIV的有效性，但有资料显示PEP可能是有效的。一个对卫生护理人员的病例对照研究报道了应用叠氮胸苷（一种核苷类似的逆转录抑制剂）进行PEP治疗后血清转化（指由HIV抗体阴性，转变为HIV抗体阳性*）的危险性降低了79%（请参阅表1的各种抗病毒药物和它们的作用方式）。动物试验也表明了PEP可成功地预防HIV的感染。随机检查的试验已经证明了抗逆转录治疗能降低HIV的母婴传播，并且部分效果表现为通过对婴儿采取暴露后预防（PEP）而实现的。最近的研究也支持了这一点：分娩时给母亲，继而给新生婴儿分别使用一剂尼维拉平（Nevirapine，一种非核苷逆转录抑制剂），能够使HIV的传播降低了近50%。
在新南威尔士，对健康护理人员的职业性暴露进行暴露后预防有时也是可行的。但是，在澳大利亚，90%的传播是由于于非职业性环境下的性行为所致，而5%以上则是通过注射毒品传播的。没有采取保护措施的性接触和血清学不同的性伙伴（指其中一人HIV抗体阳性，另外一人是HIV抗体阴性）之间共用注射针头导致传播的危险性，估计至少也有职业性暴露（所致的传播*）那么高。
暴露后预防（PEP）抗HIV感染包括4个星期的很特定的抗逆转录病毒药物治疗。在新南威尔士卫生部制订的方案中，大多数情况下推荐使用两种核苷类似的逆转录抑制剂，某些高危险度的暴露还需额外使用蛋白酶抑制剂（表2）。两种或三种药物联合应用在健康中心的治疗费用分别为大约600和1000澳元。
表1：暴露后预防的种类和它们的作用方式
该方案推荐使用PEP的暴露类型包括注射毒品和性行为时的经皮下和经粘膜两种途径。在所有这些情况下，传染源是否的确是感染了HIV以及暴露的性质都需要经过仔细地考虑。
对于经皮下途径的暴露，已知传染源是HIV阳性的和明显地暴露于很高的HIV滴度的血液时，PEP方案采用三联治疗（两种核苷类似的逆转录酶抑制剂和一种蛋白酶抑制剂）。在接受者未采取保护措施，以及插入肛门或阴道方式的性交的情况下，也推荐使用PEP方案。这时多数情况下使用两种核苷类似的逆转录酶抑制剂，高危险度的情况下还应该加上一种蛋白酶抑制剂。
该方案表明，PEP还可应用于其它情况下，例如经皮下暴露于血污染的液体，或粘膜明显暴露于血液或被血所污染的液体。非血污染液体的暴露、未破损皮肤的暴露以及废弃的注射器皿导致的针刺伤时，不推荐使用PEP方案。
新南威尔士的非职业性暴露后预防的观察性研究
鉴于PEP方案有效性的证据很有限，新南威尔士卫生部建议这个方案使用时应该受到严密的监控。一项与国立HIV流行病学和临床研究中心以及国立HIV社会研究中心合作的研究开始监控该方案的实施。该研究已经征得新南威尔士大学的研究道德委员会和个别新南威尔士区卫生机构的同意。通过从GlaxoWellcome得到的无限制的认可，该研究的合作是可行的。
方法
在新南威尔士，在院外行医者和在HIV医疗计划中注册了的HIV专科医疗单位可以开出专门的药物来治疗HIV的感染。该计划由新南威尔士卫生部资助，并且给全新南威尔士的HIV医生提供继续教育。正是这个计划导致该研究在新南威尔士收集的资料能供给所有开HIV
处方的医生。通过HIV-性卫生机构的协调，大部分的地区卫生机构已经给医院的急诊部门、性卫生门诊和性袭击门诊（Sexual
Assault Clinics）提供了登记材料。同意在该项研究中登记的接受PEP方案的病人在接下来的六个月中向他们的医生提供调查表。
本研究的登记工作开始于1998年12月。医生收集的资料包括人口信息（年龄、性别和邮政编码）、最初的HIV状况和被转入的暴露的情况。基于接受（PEP方案*）者对传染源病人的了解（包括传染人的性别、HIV暴露的类型、HIV状况和抗逆转录的治疗情况），医生们从接受者那里收集有关传染源病人的信息。所有提供资料和能接受PEP的个人也能在该研究中登记，这也包括那些选择不采用PEP的人；也可以找到接受PEP方案治疗者药物治疗的细节。接着在4周以后对治疗的执行情况、副反应和HIV的状态进行评估。接下来六个月后的工作是收集所有的HIV检测结果。最后对所收集的资料进行统计、总结。
结果
1998年12月到2000年2月期间，有88名参加者在这项研究中登记。第一年全年非职业性PEP方案的处方数逐月增加（见图1）。在接受PEP方案的暴露中，男性同性接触所致的（暴露*）占70%，同性恋接触占10%，皮下途径的占17%，其它类型的暴露占3%。超过25%的皮下途径的暴露是由于遭到使用过的注射器的袭击，还有25%是在社区获得的针刺性损伤，剩下的50%与再次使用注射器皿有关。在暴露和接受PEP治疗之间的时间中位数为30小时（1-171小时）。大多数的PEP处方（73%）应用三联治疗。几乎所有的处方都是采取一天两次的给药方法。虽然同性暴露（的比例*）有些偏高（53%），而皮下暴露则有些偏低（22%），但总的来讲，传染源有47%是HIV阳性。
表2：抗逆转录药物在新南威尔士的暴露后预防中的应用 
大多数的参加者坚持完成了4周的治疗。75%以上的人有较轻的副反应（然而其中有5个是因为中断过治疗）。接着的4周有61个研究对象，没有出现血清转化（指由HIV抗体阴性，转变为HIV抗体阳性*），并且有4个参加者未能进入下一阶段。28个研究对象完成了接下来6个月的研究，也没有出现血清转化，最后还有4个没有坚持到底。
讨论
进行了PEP治疗的大多数暴露（者的血清转化的危险性*）在新南威尔士卫生部方案的指导下下降了。参与者的危险行为的分布与澳大利亚有HIV感染者以及大多数与男性同性恋有关的接触的分布有很多相似的地方（国立HIV流行病学和临床研究中心，NCHECR，1999）。然而，该研究中皮下和"其它"方式的暴露反映了遭到袭击时和偶然使用了旧注射器导致的损伤占了更大的比例。新南威尔士卫生部的方案并没有推荐在社区由于使用了废弃的注射器而出现的针刺损伤时使用PEP方案，因为这些病例通常是低危险度的。原因是在澳大利亚注射毒品者感染HIV的危险性相对较低，并且因为是暴露于很小体积的血液；即使在传染源是HIV阳性情况下，由于体外病毒的失活，导致（注射器皿上的血液中*）可能只有很低数量的病毒。
尽管该方案推荐在大多数暴露时应用两种药物即可，但该研究表明仍然有将近3/4的PEP处方使用了三种抗逆转录药物。
图1：1998.12-1999.12新南威尔士非职业性PEP研究登记人数柱形图
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
登记月份
该研究的缺陷在于并不是所有的适合该方案的人都在本研究中进行了登记。已经证实：我们登记了一家公立大医院和一家私立大医院几乎100%的合适病人。而在其它地方，则是不可能确定参与者的比例的。然而，象新南威尔士的所有地区卫生机构一样，该研究积极地促进了所有开业中的全科医师的业务。
在新南威尔士第一年的非职业性暴露后预防的研究结果中，产生了几个实践上的问题，这些问题在政策的形成和提供卫生服务时都需要加以考虑，包括：
1）即使通过废弃的注射器皿导致传播的可能性很小，社区获得的针刺性损伤怎能不提倡使用PEP方案呢？
2）为什么医生和病人都倾向于使用三种药，而不是两种？
3）假如有证据表明PEP的有效性随着暴露时间的增加而降低，在暴露和治疗的时间间隔能不能通过使用紧急的鉴别归类程序而得以大大地缩短呢？
4）对于十分危险的个别情况，是否应当增加其获得PEP治疗的可能（获）性？例如：假定该研究中大约一半的性暴露是暴露于已知是HIV阳性的传染源，而血清学不同的性伙伴（HIV抗体阴性*）是不是应当作为进行PEP治疗的重点对象？
5）在公开和私下的场合中，怎样才能提出恰当的降低危险度的指导？
提出这些问题将有助于保证最恰当和最有效地利用PEP方案，并且确保其在一个更为广泛的HIV预防计划中被确立为预防机制中的最新手段。
（ 原文载于《NSW Public Health Bulletin》Volume
11,Numbers 7 July 2000 译者注：有 *
的括号内为译者根据上下文意思所进行的解释或补充。）
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