患病儿童

传播登革热的花蚊

疾病总是与贫穷相拌

　　近日，媒体不断报道“登革热”在国外一些国家和地区大暴发的新闻；国家质检总局、卫生部和国家旅游局也接连发布有关境外登革热疫情的公告。发生在境外的登革热疫情，着实让人惶恐不安！登革热是什么？登革热的疫情怎么样？如何防治登革热？……这是目前人们普遍关心的问题。现在，让我们走近登革热，揭开它的神秘面纱。

　　一.来势凶猛的登革热病魔

　　自去年入夏以来，登革热(dengue fever)疫情在巴西不断蔓延；病魔攻城略地，肆虐全国。在著名的旅游城市里约热内卢，登革热疫情最为严重，自今年年初突发登革热以来，近一时期登革热大面积扩散，并且传播速度特别快。截止目前为止，里约热内卢市患者已达6676人。令人不安的是，登革热患者目前还在不断增加，据政府估计，患者总数1月底实际上已经突破1万人。这是该市自1986年以来第7次大面积流行登革热。里约热内卢市卫生厅的数据显示，从2000年到2001年间，该州患病人数从4000人猛增到6.8万人，被巴西卫生部列为疫情重灾区。今年，全州的疫情也不容乐观，在该州一个人口不足2万的小镇圣冈萨罗，现已有130人被感染，其中15人死亡。在西部地区和里约热内卢市附近的佩特罗波利斯市，现已查明的登革热患者就达1757人，其中31人感染的是极易导致死亡的出血性登革热。北部地区的阿克里州首府白河市70%的区域遭到了登革热病媒蚊的侵袭，已有880名登革热患者。仅今年1月份，圣保罗州的巴里多斯市就记录了148例登革热病患者，另还有350例可疑病例。据巴西卫生部国家卫生基金会的调查报告显示，2001年全国共有39.1万人被传染上登革热，比上一年增加了63%，其中可导致死亡的出血性登革热病例也从2000年的51例猛增到675例，导致28人死亡。国家卫生基金会提供的最新疫情通报表明，巴西全国65%的城市都出现了可传播登革热病的埃及伊蚊，受登革热威胁的城市从1991年的640个激增至3600个。有关人士预测，今年疫情发展趋势会相当严重，有可能成为有史以来感染并死于登革热人数最多的一年。

　　在委内瑞拉，登革热也成为人们的心头大患。根据委内瑞拉卫生和社会发展部日前公布的最新报告，今年1月份委内瑞拉共13个州发现登革热病例，总数达到4735例。报告指出，在被确诊的患者中有10%为出血性登革热病人。疫情最严重的是苏利亚州，有2125人感染登革热，但迄今为止还没有人因登革热而死亡。去年，委内瑞拉共有8.3万人感染了登革热病毒。

　　去年，登革热曾在泰国等一些东南亚国家和地区爆发流行。由于2001年肆虐的是登革热新变种，并出现在之前没有发病过的地区，人体的免疫系统还无法产生免疫力，因而疫情异常严重。很多感染者初时往往都察觉不出自己已染上登革热，未有及时求医，结果在病发初期轻微发热过后，病情便急转直下，快速失血陷入休克而死。其实，登革热几乎每年都在世界范围内出现。1998年泰国曾发生较重的疫情，约30万人染病。2001年泰国被传染上登革热的人近4万，死亡180人。死者大多数是9岁以下的儿童，首都曼谷的患者约有1000人。

　　在泰国周边的柬埔寨、越南、菲律宾、马来西亚、印尼，南亚地区如孟加拉国，拉丁美洲的巴西、委内瑞拉、玻利维亚、秘鲁等国家2001年都出现过疫情，其中柬埔寨、菲律宾更严重，政府采取的防范措施也更严格。据菲律宾官方公布的统计数字，菲律宾2001年患登革热的人数达7940人。患者大多数是1岁以下的婴儿和40岁以上的中老年人。首都马尼拉地区患者最多，已达1614人。据《越南农业报》2001年8月20日报道，2001年1—8月份，越南登革热患者已达18674人，比2000年同期增长51%，其中有44人死亡。越南西部地区的登革热患者人数增长213%，北方地区增长123%，中部地区增长143%。胡志明市也有1374名登革热患者，其中已有3人死亡。孟加拉国首都达卡市近日爆发登革热疫情，有18000多人被传染。来势凶猛的登革热疫情，着实让世人惶恐不安！

　　二.横行世界的登革热

　　登革热的病名源于西班牙语，是形容患者由于发烧、关节疼痛导致走路时步履蹒跚、步态造作。登革热是一种由登革病毒引起的地区性流行急性传染病，死亡率一般在0.1%左右，但东南亚某些地区病死率有时可高达30%至40%。最早有记录的登革热发生在1779年，在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城暴发。早期暴发的登革热症状简单，如高热、严重的骨痛和背痛。研究者根据其症状，称其为“关节热”或“碎骨热”。1869年，英国伦敦皇家内科学会正式将其命名为“登革热”(dengue fever，DF)。

　　在20世纪的50—70年代，登革热的分布只局限于少数国家。80年代，登革热迅速扩散，主要流行区分布在热带和亚热带100多个国家和地区，威胁着全球2亿以上人口的健康，每年向世界卫生组织报告的发病人数有数千万人，有50万的住院病例，其中90%的病人是15岁以下的儿童，平均的死亡率为5%，死亡在2万人以上，它是仅次于疟疾的重要热带病。在1993~1997年间，WHO西太平洋区域37个国家和地区中的29个有登革热病例报道。15个国家每年都或多或少有病例报道，其中包括柬埔寨、中国、老挝、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南及一些太平洋岛国和地区。这一区域共报道登革热552088例，其中70%来自越南。目前登革热已经成为东南亚、太平洋岛屿、加勒比海、中南美洲地区重要的公共卫生问题。可喜的是，大部分登革热流行国家病死率下降，原因在于医学界对病原的更深入了解和治疗手段的进步。总的来说，这一区域的病死率已下降到1%。然而，有些国家的病死率仍高居4%，是因为诸如发病高峰期能否入院就医等因素的影响。在一些新的工业国家，如马来西亚和新加坡登革热发病率一度下降，源于成功实施的传播媒介控制项目，但是从1994年又开始有大量病例的报道。古巴1981年登革热的流行是美洲出现登革热流行的一个重要的里程碑，共报导病例344203例，10312例符合世界卫生组织(WHO)制定的二级至四级标准；死亡158例，其中101例是15岁以下的儿童。

　　登革热流行多突然发生，不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个县、市，病死率0.016%～0.13%。由于本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。

　　三.登革热的“黑色家谱”

　　1943年，日本人首次分离出登革热病毒，但此项工作未立即公开。与此同时，美国人也从印度和新几内亚的流行中分离出两种具有不同抗原特异性的病毒型，称作DEN—1和DEN—2，且被认作原型病毒。1956年登革热在菲律宾大流行，日本人分离出三种具有不同抗原特异性的病毒型，称作DHF—1、DHF—3和DHF—4原型病毒。现在认为，引起登革热的病毒有四型：DF—1、DF—2、DF—3、DF—4。其中感染任何一型病毒引起机体产生的抗体都只对同型病毒有抵抗作用，而对其它型的病毒无作用。分子生物学研究发现，登革热的四个病毒型均有基因变异。年龄、性别、遗传背景和潜在的疾病均可影响登革热流行的类型和严重程度。登革热病毒属B组虫媒病毒，现在归入披盖病毒科(togaviridae)黄热病毒属(flavivirus)。病毒颗粒呈哑铃状(700×20～40纳米)、棒状或球形(直径为20～50纳米)。髓核为单股线状核糖核酸(RNA)。病毒颗粒与乙型脑炎病毒相似，最外层为两种糖蛋白组成的包膜，包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验可鉴定其型别。登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30分钟或100℃、2分钟皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。

　　按世界卫生组织标准，登革热可分为典型登革热(dengue fever，DF)、登革出血热(dengue hemorrhagic fever，DHF)和登革休克综合征(dengue shock syndrome, DSS)三种类型。

　　所有典型登革热患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7日，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。患者于病程3～6日出现斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹持续5~7日。疹退后无脱屑及色素沉着25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。其他多有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。轻型登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。重型登革热早期具有典型登革热的所有表现，但于3～5病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。

　　登革出血热开始表现为典型登革热。发热、肌痛、腰痛，但骨、关节痛不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100毫升。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

　　登革休克综合征具有典型登革热的表现；在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。病情凶险，如不及时抢险，可于4～10小时内死亡。病程中还可出现脑水肿，预后严重。但如能及时正确处理，渡过危险期后可迅速恢复。

　　四.都是蚊子造的孽

　　登革热是由蚊虫传播的病毒性虫媒病，也就是通过蚊虫的刺叮吸血传播的。具体一点说，传播登革热的罪魁祸首是“埃及伊蚊”和“白纹伊蚊”。

　　“埃及伊蚊”是深褐或暗黑而具有银白花斑的“花蚊子”，它广泛地分布在全球热带地区，但也扩展到亚热带地区。雌蚊白天产卵，早晨和傍晚为活动高峰期，在叮咬了染毒个体后，可直接通过改换叮咬对象传播病毒，或病毒在唾液腺中繁殖8～10日后再吸血时传播病毒。被感染的蚊可终生保持传播登革病毒的能力，并可经卵遗传给后代，埃及伊蚊的卵对干燥有很强的抗性，能长期存活。这些事实可解释登革热突然暴发的原因。埃及伊蚊的分布在我国很局限，主要分布在海南省，其次是广东省和广西壮族自治区的部分地区和个别岛屿。在国外一些地区，埃及伊蚊广泛地孳生在住区的各类人工和植物容器积水中，而在我国，它不仅只见于居民区，而且主要孳生在室内的饮用水缸积水中，其次是户内外积聚雨水的缸罐中，是典型的嗜人血的“家蚊”。

　　“白纹伊蚊”是有白斑和银白斑的黑色或深褐色蚊虫，俗称“花蚊子”。它的原发地是东南亚和亚洲温带地区，后扩散到夏威夷，南达澳大利亚，西至非洲的索马里和马达加斯加，近年来白纹伊蚊也被动地扩散到美国、墨西哥、巴西以及欧洲的一些国家。1985年，白纹伊蚊在美国得克萨斯州被发现，以后扩展到近30个州。由于白纹伊蚊不仅是登革热的重要媒介，而且与多种虫媒病毒病有关，因而，白纹伊蚊在该地区出现引起很大的轰动，称为“亚洲虎蚊”。白纹伊蚊被带到美洲被认为是第二次世界大战以来最严重的医学昆虫事件。白纹伊蚊在我国分布以北纬34度以南的地区比较常见，在北方有些省份(区)分布较窄。白纹伊蚊也是白昼活动、凶猛吸血的蚊虫，雌蚊非常活跃而且是喜好人血，只要人走近白纹伊蚊的孳生或栖息地，很快就会引来雌蚊吸血。它们多在室外吸血攻击人，但也会侵入室内吸血。白纹伊蚊主要在人工或植物容器积水中孳生，如花盆、缸罐、轮胎、植物叶腋、竹筒、树洞等等。在我国的南方几乎所有能够集聚雨水的物件都可能孳生白纹伊蚊。特别值得一提的是轮胎积水是白纹伊蚊喜好的孳生场所。

　　五.近年为何大流行？

　　近年来，登革热不仅在东南亚流行趋势加重，而且在世界许多国家和地区复燃。究竟是何种因素导致登革热的大流行呢？专家们认为，登革热若发生大流行一定应有三个因素：足够密度的蚊媒、足够多的对某种病毒型易感的人群及应有某种流行毒株。一般来讲，还有许多其它因素可促进登革热的大流行。第一：在过去的50年中，全球人口激增，主要分布在发展中的热带地区。人口激增导致没有计划，没有控制的城市化发展，许多房屋被弃，饮水、排水及废物管理不善。最后导致与人密切接触的蚊数量大增。第二：人们生活方式的改变导致伊蚊数量增加及扩散。例如人们常常将包装商品的塑料袋或玻璃袋乱扔，为伊蚊滋生提供环境。还有，随着交通旅游业的发展，导致了蚊媒的扩散。第三：控制蚊子的方法自1970年来效果已显著下降。尤其是一些对蚊虫有强大杀伤力的“滴滴涕”、“敌敌畏”、“六六六”等高残毒杀虫剂的禁用，使蚊虫的家族都已壮大，最后导致登革热的传播和流行。第四：登革热病毒时常发生变异，使人群失去免疫力。总之，以上的几点是登革热出现及大流行的主要因素。人们预测，随着全球变化的加剧，包括气候变暖、城市化和国际交通的发展，登革热的流行趋势还将进一步的加剧。

　　六.对症治疗登革热

　　目前尚无治疗及预防登革热的特效药物和疫苗，临床一般采取对症治疗。高热应以物理降温为主，解热镇痛剂对本病退热不理想应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，及导致脑膜脑炎型病例发生。有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。脑型病例应及时选用20%甘露醇250～500毫升，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。急性期应卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。保持皮肤和口腔清洁。

　　七.切断登革热的扩散之路

　　登革热是国境口岸卫生检疫监测传染病之一，各国境卫生检疫所应当及时掌握国内外疫情，加强对来自疫区的入境人员和由国内疫区出境人员的传染病监测，对来自疫区的交通工具、集装箱应加强卫生监督，必要时实施灭蚊等卫生处理。不过，光靠在口岸防病是很难做到的。理由很简单，其一，蚊子是很难查的，另外，登革热有两周的潜伏期，患者在此期间没有任何症状。对每天有大量人员出入境的口岸，只有对明显登革热症状的人才会作详细的验血检查。这意味着，只要有一只携带有今年泰国登革热病毒的蚊子或者有一名登革热病毒感染者进入国境，一种新的登革热病毒就有可能在中国永久“落户”。

　　急性病人是主要传染源，要求做到早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗。新发疫点的病人住院隔离期限从发病日起不少于6天。隔离室应有防蚊设施，如纱窗、纱门、蚊帐，没有防蚊设施者应在室周围100公尺范围内定期杀灭成蚊。在病人较多的疫区，卫生部门要派出医疗队划片就地设置临时隔离治疗点，尽量减少远途就医，防止扩攻和降低病死率。对疫点、疫区内不明热患者做好病家访视，接触者要进行15天医学观察。对疫点、疫区必须进行室内、外的紧急杀灭成蚊，尤其要作好流行区内医院和学校范围内的灭蚊工作，在灭蚊的同时采取各种措施消灭蚊媒孳生地。在流行区尽量减少集会。必要时可实施对交通工具灭蚊和对有关人员进行检疫。

　　目前对登革热没有特异性预防措施，根据多年国内外防治工作的经验，控制和消灭埃及伊蚊和白纹伊蚊是当前最有效的预防措施。埃及伊蚊主要荤生于户内积水容器内，白纹伊蚊主要孽生于盆、罐、竹节、树洞、废轮胎、花瓶、壁瓶以及建筑工地容器积水中，消灭和控制埃及伊蚊和白纹伊蚊一般以消灭孽生地和幼虫为主。翻盆倒罐，填堵竹节、树洞，对饮用水容器勤洗刷，勤换水，加盖防蚊，也可采取水缸内放养食蚊幼虫的鱼类或其他生物灭蚊方法消除蚊幼虫。对难于彻底清除的非饮用容器积水，可投洒废油类或缓释杀虫剂。室内用喷洒或施用对人无毒的杀虫剂消灭成蚊。室外在搞好环境卫生的基础上重点对成蚊较多的竹、树林、陶器场、废轮胎堆积站等场所使用杀虫剂滞留喷洒处理。

　　在登革热和登革出血热爆发流行时，使用杀虫剂杀灭室内外成蚊是必需的和紧急的方法。世界卫生组织建议可以使用马拉硫磷、杀螟硫磷等进行超低容量或热雾喷雾，杀灭孳生地周围的成蚊。室内可以采用合适的杀虫剂剂型，如纸烟剂、块烟剂熏杀成蚊或喷洒拟除虫菊酯杀虫剂。需要到登革热和登革出血热流行的国家和地区的人员，可用蚊虫驱避剂涂抹在暴露的皮肤上，喷洒在衣领、袜子等处防止蚊虫的叮咬。我国在长期的媒介蚊虫的综合治理中，积累了理论基础和实践经验。一些城市相继颁布了包括灭蚊在内的除四害地方法规。一些东南亚国家，例如新加坡和马来西亚为了预防和控制登革热，已有专门的国家法律——《杀灭病媒昆虫法》，如果居民家中孳生有蚊虫，就会受到处罚，包括罚款和拘留。马来西亚规定：居民和企业有登革热媒介蚊虫的孳生，就是违法，初犯可以罚款1000元马币以内，坐牢三个月以内，或两者兼施。在新加坡出现这种情况可以罚款1000新元或拘留3个月。这对我国也有借鉴意义。巴西全国亚马孙研究协会和全国卫生基金会在最近进行的研究中发现了一种芽孢杆菌，它能够杀死传播登革热病和黄热病的蚊子。科研人员将芽孢杆菌放在装有雨水的容器中。随着时间的推移，雨水中的蚊子卵子孵化出幼虫孑孓，并开始吞食雨水中的芽孢杆菌。科学家惊喜地发现，吞食杆菌的蚊子幼虫相继死去了。这一发现为巴西防止登革热病和黄热病带来了新的希望，因为传播这两种疾病的蚊子幼虫已对巴西目前所使用的杀虫剂产生了抗药性。

　　奇云(安徽省淮南职业医学专科学校副教授，淮南市232001)